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临床试验设计 药物性肝损伤指南解读修改后详解演示文稿 本文档共31页；当前第1页；编辑于星期一\20点23分 （优选）药物性肝损伤指南解读修改后 本文档共31页；当前第2页；编辑于星期一\20点23分 概念 药物性肝损伤（DILI） 是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。 * 本文档共31页；当前第3页；编辑于星期一\20点23分 流行病学 * 发达国家介于1/100 000——20/100 000 法国2012年 DILI年发病率约为13.9/100 000 冰岛2013年 DILI 年发病率约为19.1/100 000 我国 急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20% 本文档共31页；当前第4页；编辑于星期一\20点23分 引起DILI的药物 * 药物 比例（%） 传统中药 23 抗感染药 17.6 抗肿瘤药 15 激素类药 14 心血管药 10 NSAIDs 8.7 免疫抑制剂 4.7 镇静和神经精神药物 2.6 中草(成)药所致DILl以中成药常见，单一用药以雷公藤及土三七多见；抗肿瘤药物所致 DILl 多以化疗联合用药多见。两类文献中，中草(成)药和保健品引起的DILl均在20％左右，单独报道的药物多为何首乌、菊三七、黄药子。 本文档共31页；当前第5页；编辑于星期一\20点23分 ? NSAIDs肝毒性 对乙酰氨基酚-通常1g以下不发生肝损； ＞5g肝损发生率很小； ＞10g引起肝功能衰竭； 本文档共31页；当前第6页；编辑于星期一\20点23分 引起肝损的常见中药 菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、苦楝、艾叶、天花粉、斑蝥、合欢皮、铅丹、葛根素、黄药子、地榆、毛冬青、桑寄生、麻黄、黄芪、柴胡、独活等 壮骨关节丸、大小柴胡汤、复方青黛丸、牛黄解毒片、克银丸、白癜风胶囊、昆明山海棠片、肠清茶等 菊科的千里光属、泽兰属、菊三七属和蜂斗菜属； 紫草科的所有属； 豆科的猪屎豆属和野百合属； 兰科的羊耳蒜属； 本文档共31页；当前第7页；编辑于星期一\20点23分 危险因素 * 药物代谢酶、药物转运蛋白、人类白细胞抗原系统等的基因多形态 年龄、性别、妊娠、基础疾病 饮酒增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤、异烟肼等引起的DILI风险。吸烟对DILI易感性影响尚不清楚 本文档共31页；当前第8页；编辑于星期一\20点23分 DILI 的耐受性、适应性及易感性的定义 耐受性：是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据； 适应性：是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常； 易感性：是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现 DILI，且不能呈现适应性缓解。 准确区分上述概念对 DILI 的治疗决策有重要意义。 本文档共31页；当前第9页；编辑于星期一\20点23分 发病机制 固有型肝毒性特点： 短期内（数日）引起急性肝损害 剂量相关 个体敏感性无关 复制成动物模型 * 本文档共31页；当前第10页；编辑于星期一\20点23分 发病机制 * 特异质型肝毒性特点： 剂量无关 个体敏感性有关 很难复制模型 引起肝病潜伏期变化大（数月） 仅在少数患者产生肝损伤 本文档共31页；当前第11页；编辑于星期一\20点23分 发病机制 指南提出，将 DILI 的发生发展完全归因于活性代谢产物增多而导致毒性增加的传统观念并不准确，目前观点认为，肝组织修复状态可能是肝损伤进展或消退的内在决定性因素。 指南新引进「恢复性组织修复（RTR）」的概念，RTR 以肝细胞再生和肝组织修复为特征。 本文档共31页；当前第12页；编辑于星期一\20点23分 DILI 的病理 根据靶细胞分为肝细胞损伤、胆管上皮细胞损伤和肝血管内皮细胞损伤； 根据临床分型分为肝细胞损伤型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损伤型； 根据病程分为急性和慢性，急性 DILI 包括小叶性肝炎（轻、中、重度）、混合性肝炎、淤胆性肝炎、单纯性淤胆和肝窦阻塞综合征（SOS）、肝小静脉闭塞症（VOD）;慢性根据其发展过程分为慢性肝炎 - 肝纤维化 - 肝硬化、胆管消失综合征 / 慢性淤胆型肝炎 - 胆汁性肝纤维化 - 胆汁性肝硬化、SOS/VOD- 淤血性肝纤维化 - 淤血性肝硬化以及特发性门静脉高压症（IPH）。不同分类之间均有其对应关系。 总结而言，DILI 的特点为损伤靶点多，病理类型多，囊括了肝脏病理的所有范畴，无特异性。 本文档共31页；当前第13页；编辑于星期一\20点23分