急性上呼吸道感染病历.docxVIP

XXXX 医院 住 院 病 历 20188内科科别：姓名： [姓名]床号：病 201 88 内科 科别： 姓名： [姓名] 床号： 病 区： —— 门诊： 住院号： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 22 民族： 婚姻： 职业： 入院日期： [住院日期] 记录日期： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛 3 天，加重伴发热 1 天。 现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达 39.5oC，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。 既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50 年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25 岁结婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妻关系好。 月经史： 14 3 ? 5 50,2011 ? 06 ? 11, 经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。2