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产后:家庭访视记录表 姓名： 编号:□□－□□□□□ 性别 1.男 2.女 出生日期 户籍地址： 居住住址 父亲姓名 联系电话 父亲姓名 联系电话 母亲姓名 职业 联系电话 出生日期 助产机构名称 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 出生孕周 周 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 新生儿窒息 1无 2有（轻 中 重） 是否有畸形 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 新生儿访视 第二次 体温 ℃ 呼吸频率 次/分 脉率 次/分钟 项 目 面色 1红润 2黄染 3其他 4体重 kg 随访日期 年 月