体检表格完整版.doc

PAGE 广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号： 姓 名 性别 年龄 婚否 民族 小2寸正面 免冠相片 文化程度 职业 申请教师资格种类 单位 或住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 视力 右 矫正视力 右 辨 色 力 医师： 左 左 其 他 耳 听力 右 公尺 耳 疾 医师： 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻 疾 咽喉 语言 口腔 唇腭 齿 医师： 口 吃 外 科 身长 公分 胸廓 医师： 体重 公斤 脊柱 淋巴 甲状腺 四肢 关节 面部 内 科 血压 /kpn 医师： 肺及呼吸道 心血管 腹部器官 肝 脾 神经及 精 神 胸部X 线透视 医师： 化验检查 肝功能（ALT、AST） 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 注：用A4纸双面打印 南宁市申请认定高中阶段教师资格人员体检指定医院 1.南宁市第一人民医院（七星路89号）； 2.广西医科大第一附院（双拥路6号）； 3.广西民族医院（明秀路232号）； 4.广西中医药大学第一附院（园湖路2号）； 5.广西中医药大学第二附属医院，即瑞康医院（南京路39号）。 各县（区）申报的人员可在经本县（区）教育局指定的医院体检。体检收费标准由医院按物价部门核定的有关标准执行。 体检结果一年内有效。