太原市慈善总会救助申请审批表.docVIP

PAGE PAGE 1 太原市慈善总会救助申请审批表 申请人姓名 性 别 出生年月 家庭人口 户口性质 联系电话 户籍地址 申请人身份证 家 庭 成 员 情 况 姓名 性别 年龄 关系 工作单位 健康状况 月收入(元) 是否享受低保 低保证编号 是否残疾 残疾证编号 是否享受医保 是否享受农合 治疗花费费用 医保（农合）报销费用 申请资助 理由及原因 （表格不足，可附另页）　　 申请人签名： 年 月 日 社区（村） 初审意见 县（市、区） 慈善会审核意见 救助部 审核意见 部长： 年 月 日 副会长 审批意见 副会长： 年 月 日 总会会长 审批意见 年 月 日 说 明 家庭成员的“月收入”指共同居住生活的成员收入； 家庭“其他收入”指除正常工资或劳动收入外的其他收入； 根据国家规定享受特殊待遇的优抚对象人员，其抚恤金等不计入家庭收入； 有残疾状况和丧失劳动能力的须在健康状况栏加以说明； 申请资助的对象须如实反映有关情况，不能隐瞒实情，夸大虚报，不得冒领。