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原因及发病率 • 血管壁病变 、 血液成分病变和血液动力学 改变是引起脑梗死的主要原因。 • 脑梗死发病率为110/10万人口 ， 约占全部 脑卒中的60%一80%。 诊治重点 • 脑梗死的诊治重在于根据发病时间 、 临床 表现 、病因及病理进行分型分期， • 综合全身状态 ， 实施个体化治疗。 • 在超急性期和急性期采取积极 、合理的治 疗措施尤为重要。 • (一)临床特点 * 1 、 多数在静态下急性起病 ， 动态起病者以心源性脑 梗死多见 ， 部分患者的前驱症状可有TIA的表现。 * 2 、病情多在几小时或几天内达到高峰 ， 部分患者症 状可进行性加重或波动。 * 3 、 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 ， 主要为局 灶性神经功能缺损的症状和体征 ， 如偏瘫 、偏身感觉障碍、 失语 、共济失调等 ， 部分可有头痛 、 呕吐 、 昏迷等全脑症 状。 诊断 辅助检查 * 1 、血液检查： 血小板 、凝血功能 、血糖等。 * 2 、影像学检查 * 影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围 、部位 、血 管分布 、有无出血 、 陈旧和新发梗死灶等 ， 帮助临床判断 组织缺血后是否可逆 、血管状况 ， 以及血液动力学改变 。 帮助选择溶栓患者 、评估继发出血的危险程度； 对临床诊 断和治疗至关重要。 影像学检查 • 1 .头颅计算机断层扫描(CT) * 头颅CT平扫是最常用的检查。 • 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感 ， 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 * 在超早期阶段(发病6小时内) ， CT可以发现一些轻微 的改变 • 2 .磁共振(MRI) 、经颅多普勒超声(TCD) 、血管影像等。 典型的脑梗塞CT表现 :为低密度影, 左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影. 治疗 • 脑梗死的治疗不能一概而论， • 应根据不同的病因 、 发病机制 、 临床类型、 发病时间来选择针对性强的治疗方案。 • 在一般内科支持治疗的基础上 ， 可酌情选 用改善脑循环 、脑保护 、抗脑水肿降颅压 等措施。 • 通常按病程可分为急性.期(1个月)， • 恢复期(2-6个月) • 后遗症期(6个月以后)。 • 重点是急性期的分型治疗： 腔隙性脑梗死不宜脱 水 ， 主要是改善循环； • 大 、 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压 ， 防止脑疝 形成。 • 在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。 一： 内科综合支持治疗： 一般治疗 • 1： 包括肺功能和气道的保护 、合理供氧（4-6L/ 分） • 2 :心脏监护和血压管理（ 180- 160mmHg/105- 100mmHg） 无特殊情况不必积极处理较高的血 压 • 3： 控制血糖（ 10mmol/l以下)。 • 4： 控制体温37.5℃以下 • 5维持水电解质平衡 二： 特殊治疗 • 1： 溶栓治疗 ， 常用药物为重组组织型纤溶 酶原激活物（ r-tPA） ， 发病三小时内应用， 半小时内滴完 。 可明显改善预后。 • 专家建议： 卒中三小时内静脉溶栓 、 最大 剂量剂量9mg r-tPA/kg,总量90mg 。 其中 10%一次性静注（ 1分钟） ， 其余30分钟内 滴完。 . • 2： 发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差 但在一些严格筛选的患者仍可应用 。 发病 时间不清楚的不能应用溶栓治疗。 • 3： 缺血性卒中不适宜应用链激酶 ， 其它静 脉溶栓药物也不适用于临床 • 4： 急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用 尿激酶可明显改善预后 ， 在一些严格选择 的医疗中心 ， 急性椎基底动脉梗塞也可以 选择动脉溶栓。 溶栓治疗时间窗判定 • 溶栓治疗时间窗（3小时以内）： • 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 • 睡醒后发现卒中症状的患者 ， 发病时间应假定为 患者就寝前知道的无症状的最后时刻 • 有轻微症状 ， 但在随后数小时加重 ， 发病时间应 假定在出现症状的时间 • TIA发作症状完全缓解又再次出现症状 ， 以第二 次出现症状时间作为发病时间。 • 1 。发病6小时内； 2 。头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者； 3 。年龄在18岁以上 ， 75岁以下； 4 。近3个月来未作过大手术者 ， 无消化道及其他 出血性疾病史； 5 。血压在185/110mmHg以下 ， 血糖正常； 6 。血小板计数100×10的9次方/L以上 ； 7 。无明显肝肾功能损害； 8 。病人本人及家属理解与合作（ 一定要家属或者 病人签字） 。 抗血小板治