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上饶中学学生返校健康状况信息登记表
尊敬的各位家长：
您好！
为切实保障孩子们的身体健康和生命安全，筑牢平安返校复学的第一道防线，我校按照国家、省、市各级文件精神，家长和学生须如实填写健康状况，填写内容将作为您的孩子返校的重要依据，请您如实填写下表：
学生姓名: 班级： 联系电话： 现居住地址：
日期
体温监测
健康状况
集中或居家隔离情况 （集中、居家隔离指因密接、次密接而隔离）
近14天行程情况
核酸检测情况
是否集中隔离
（如是，请填写解封日期）
是否居家隔离（如是，请填写解封日期）
是否居家
是否上饶地区以外返回
是否与中高风险、境外回饶人员接触
是否与新冠阳性人员接触
核酸次数
核酸结果
健康码是否绿码
11/14
11/15
11/16
11/17
11/18
11/19
11/20
11/21
11/22
11/23
11/24
11/25
11/26
11/27
11/28
11/29
11/30
本人保证填写内容真实、准确无误，如填写内容隐瞒，造成不良后果，由本人承担一切责任。
学生签名： 监护人签名：
年 月 日
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