2019年苏州市中小学生健康体检表模板.xlsxVIP

苏州市中小学生健康体检表(2019版) 学校名称 年级 班级 寄宿与否 ◯否 ◯是 学生姓名 性别 民族 出生日期 身份证号/护照号 家 长 填 写 疾病名称 诊断日期 疾病名称 诊断日期 家长 签名: 既往 病史 (打√) ☐肝炎 年 　月 　 日 ☐先天性心脏病 年 　 月 　 日 ☐哮喘 年 　月 　 日 ☐肾炎 年 　 月 　 日 ☐肺结核 年 　月 　 日 ☐风湿病 年 　 月 　 日 有无肺结核密切接触史 ◯无 ◯有 其他病史说明* 其他残疾说明* 残疾多选(打√)* ☐视力 ☐听力 ☐言语 ☐肢体 ☐智力 ☐精神 一般 身高 (cm) 体重 (kg) 医师 签名: 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 心率 (次/分钟) 眼 科 结膜 ◯正常 ◯异常 角膜 ◯正常 ◯异常 医师 签名: 晶体 ◯正常 ◯异常 瞳孔 ◯正常 ◯异常 眼位 ◯正常 ◯异常 眼球运动 ◯正常 ◯异常 异常视觉行为 ◯无 ◯畏光 ◯眯眼 ◯歪头 ◯其它 临床印象 ◯未见异常 ◯斜眼 ◯沙眼 ◯结膜炎 ◯其它 戴镜情况 ◯不戴镜 ◯佩戴框架眼镜 ◯佩戴隐形眼镜 ◯佩戴角膜塑形镜* 右☐. ☐☐ D* 左☐. ☐☐ D* 右眼裸眼视力(按5.0计数法) 左眼裸眼视力(按5.0计数法) 医师 签名: 右眼戴镜视力(按5.0计数法) 左眼戴镜视力(按5.0计数法) 屈光度检查 右眼 ①+②-③0 球镜(S) ☐. ☐☐ D 医师 签名: ①+②-③0 球镜(C) ☐. ☐☐ D 轴向值(A)☐☐☐O 左眼 ①+②-③0 球镜(S) ☐. ☐☐ D ①+②-③0 球镜(C) ☐. ☐☐ D 轴向值(A)☐☐☐O 临床印象 ◯未见异常 ◯近视 ◯远视 ◯弱视 ◯散光 ◯其他 角膜曲率半径* ☐☐. ☐☐mm 眼轴长度* ☐☐. ☐☐mm 色觉* ◯正常 ◯异常 随访* 转诊* 口 腔 齿列 ◯整齐 ◯不齐 牙周 ◯正常 ◯异常 医师 签名: 有无龋齿 ◯无 ◯有 龋患牙数 乳牙 恒牙 龋失牙数 乳牙 恒牙 龋补牙数 乳牙 恒牙 其他记录* 外 科 皮肤 ◯正常 ◯潮红 ◯苍白 ◯发绀 ◯黄染 ◯色素沉着 ◯湿疹 医师 签名: ◯糜烂 ◯其他(需说明) 淋巴结 ◯未触及 ◯锁骨上 ◯腋窝 ◯其他(需说明) 头部 ◯正常 ◯耳廓畸形 ◯头部外伤 ◯其他(需说明) 颈部 ◯正常 ◯甲状腺肿大 ◯颈部外伤 ◯其他(需说明) 脊柱 ◯正常 ◯脊柱侧弯 ◯脊柱矫正中 ◯脊柱术后 ◯脊柱呈S型 ◯脊柱后凸 ◯其他(需说明) 四肢 ◯正常 ◯骨折 ◯失开畸形 ◯扁平足 ◯跛行 ◯其他(需说明) 胸部 ◯正常 ◯桶状胸 ◯扁平胸 ◯鸡胸 ◯漏斗胸 ◯其他(需说明) 内 科 近期不适症状 (打√) ☐疲乏无力 ☐低热 ☐盗汗 ☐胸痛 医师 签名: ☐咳嗽 ☐咳痰 ☐食欲减退 ☐消瘦 其他症状* 心 ◯正常 ◯心脏杂音 ◯心律不齐 ◯其他(需说明) 肺 ◯正常 ◯哮鸣音 ◯干啰音 ◯温啰音 ◯其他(需说明) 肝 ◯正常 ◯肝肿大 ◯肝区压痛 ◯其他(需说明) 脾 ◯正常 ◯脾肿大 ◯脾区压痛 ◯其他(需说明) 其他记录*