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新办烟草专卖零售许可证申请审批表 受理时间： 年 月 日 受理编号： 申请企业或个人应准确填写的内容 企业（或字号） 名称 主管部门 （电话） 法定代表人（负责人）或经营者姓名 主管部门 负责人 身份证件号码 联系电话 经营场所 （详细地址） 经营场所 （电话） 经营场所 （面积） m2 经营场所 权属 □ 自有 □ 租赁 从业人数 注册资金 开户银行及帐号 结算方式 □支票□现金□信用卡□转帐□银行划帐 股东构成 是否有外资 成分 □ 是 □ 否 是否连锁 □ 是 □ 否 进货方式 □分店进货，单独结算 □分店进货，总店结算 □总店进货，总店结算 总店地址及电话 营业执照 及有效期限 □工商执照 □收费凭证 □许可文件 □摆卖证 □其它 工商营业执照号码： 有效期限： 经营范围 卷烟 雪茄烟 罚没国外烟草制品 经济性质 □国有 □集体 □股份制（合作） □个体 □合伙 □个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □其他 实地核查人填写 零售业态 □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他 地段属性 □城市 □农村 地理环