学生心理健康档案（详细版）.docx

学生心理健康档案 1、基本情况 姓名 班级 性别 出生年月日 民族 籍贯 血型 健康状况 家庭住址 寄住住址 生理缺陷 兴趣与特长 个人病史 2、家庭情况 称谓 姓 名 年龄 学历 职业 爱好与 特长 个性 特点 你对他（她）的喜爱程度（用√选择） 1 非常不喜欢；5 非常喜欢 父亲 1 2 3 4 5 母亲 1 2 3 4 5 继父 1 2 3 4 5 继母 1 2 3 4 5 养父 1 2 3 4 5 养母 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 如果你有兄弟姐妹，请继续填写他们的相关信息，谢谢！ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 是否独生子女 请写出父母长期外出打工的一方 你现在跟谁 生活在一起 居住环境 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 家庭气氛 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 经济状况（家庭经济年收入） 大约 元/年 家长管理方式 父亲 权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择） 母亲 权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择） 权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择） 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 你对当前学校学习生活适应程度： 非常适应 较适应 一般 不适应 非常不适应 如果你过去有过心理咨询的经历，请回答以下问题: 咨询机构： 起止时间： 咨询的原因或目的： 当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象： 4、自我评价 非常好 比较好 一般 比较差 非常差 自我评价 人际关系 情绪调节 学习习惯