脑梗死教学查房.pptVIP

脑梗死教学查房;病史简介: 严庆余，男，49岁，?主诉:因“右侧肢体无力伴不能言语1小时”入院。?现病史:?患者于1小时前突然出现右侧肢体无力伴不能言语，表现为右上肢不能上抬，右下肢不能行走，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣及听力减退，无饮水呛咳及吞咽困难，病情未改善，急来我院就诊，急诊科指测血糖：5.3mmol/l，给与高渗糖10ml静推，10%葡萄糖500ml静滴。2019-11-22头颅CT示：两基底节区、放射冠腔隙性脑梗塞，右侧小脑小灶低密度影，脑干局部密度欠均匀，以“脑梗死”收入我科;既往史：?高血压病史多年，具体服用药物不详，血压控制一般，否认糖尿病冠心病病史，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，大量饮酒，每日1斤吸烟20支/天;体格检查?T：?36.7℃，P：74?次/分，R：20次/分，BP156/126mmHg。查体：嗜睡，混合性失语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm光反射正常，口角左歪右侧鼻唇沟浅，伸舌不能配合，眼震（-），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力粗测正常，右侧肢体张力减低，左侧肢体肌张力正常，腱反射左右对称（+），右侧病理征（+），左侧病理征（-），感觉检查欠合作，指鼻试验、跟膝胫实验、快复运动昂伯氏征等不配合，颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律齐。无杂音,腹平软,无压痛,未见肠型及蠕动波。NIHSS评分（意识5，右上肢4，右下肢4，面瘫1，语言3）17分。;辅助检查?2019-11-22头颅CT(读片)示:两基底节区、放射冠腔隙性脑梗塞， 右侧小脑小灶低密度影，脑干局部密度欠均匀。?2019-11-22心电图示：1,窦性心律2.电轴左偏3,下壁异常Q波4,T波异常;?2019-11-22 23:46:07,肝功能,谷丙转氨酶67U/l,谷氨酰转肽酶125U/l，谷草转氨酶91U/l，?2019-11-22 23:43:37,电解质测定,心肌酶谱，肾功能:肌酐136.1umol/l,尿酸710umol/l,钠133mmol/l,肌酸激酶596U/L,乳酸脱氢酶251U/L，肌酸激酶同工酶48.88U/L，?2019-11-22 23:38:25 血凝全套 凝血酶原时间14.9sec,凝血酶原时间活动度67%，国际标准化比值(PT)1.26,凝血酶时间19.0sec?2019-11-22 23:37:01,血常规+网织红:白细胞10.35*109/l。;诊断：1.脑梗死2.高血压 ?定位诊断：患者右侧中枢性???舌瘫及肢体偏瘫,定位于左侧的皮质脑干束及皮质脊髓束,同时有意识障碍,嗜睡,整体定位于左侧大脑半球。?定性诊断：患看中年男性,以“右侧肢体无力伴不能言语1小时”，急性发病,有神经功能缺损的表现,体检提示右侧中枢性面舌瘫及肢体偏瘫,件有意识障碍,头颅CT(读片)示:两基底节区、放射冠腔隙性脑梗塞，右侧小脑小灶低密度影，脑干局部密度欠均匀。,故脑梗死诊断明确。?病因诊断: 病因按照目前TOAST分型:1.大动脉粥样硬化型:患者入院后行全脑血管造影术显示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，约70%，考虑为大动脉粥样硬化型2.心源性:心电图提示：1,窦性心律2.电轴左偏3,下壁异常Q波4,T波异常，未见有栓子来源的基础疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，故排除心源性脑栓塞 3.小动脉闭塞型，4.其他病因，5.病因不明，;鉴别诊断：?1.脑出血多急性动态起病,有头痛、呕吐、意识障碍等高颅压症状,头颅CT出血为高密度影,该患者不符,可排除。?2.肿瘤卒中患者平时无进行性加重的头痛、头晕、呕吐等症状,头颅CT未见?占位性病变,故可排除。?3.短暂性脑缺血发作TIA多见于老年人,常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史,临床症状多为缺失症状,(感觉丧失或减退、肢体偏瘫)、肢体抽动不规则,症状可自行解,该患者不符,可排除。?4.脑栓塞:起病急骤,常有心脏病史,有栓子的来源如风心病,冠心病,心肌梗塞,亚急性细菌性心内膜炎,特别是合并心房纤颤,患者起病情况及心脏听诊正常、病史不符,可以排除。?5.颅内动脉夹层 可致缺血性病灶,需入院进一步病因学检查排除。?6.低血糖症。也可以出现运动障碍,意识障碍等脑血管病的表现,常见于糖尿病的患者,血糖控制不佳、多发生在凌晨、空腹时,补糖后立即缓解。该患者测血糖不低。因此可以排除。;治疗经过：?1.给子吸氧、心电监护、乌拉地尔降压。?2.阿替普酶静脉溶栓、胞磷胆碱营养神经、七叶皂苷钠脱水降颅压；3.患者入院NIHSS评分:17分6分，ASPECT评分6分，符合全脑血管造影术及取栓术指征，征得患者家属同意后，给予全脑血管造影术+取栓术。 4.二十四小时复查头颅CT后，未见出血，给予阿司匹林抗血小板，丁苯酞注射液改善脑