血液透析持续质量改进的规范与流程.docx

5 血液透析持续质量改进的规范与流程 血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以患者为中心、持续 质量改进(continuous quality improvement，CQI) 是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQI不但要注重终末质量，更要注重过程管理及环节控制。 一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 1.血液透析室(中心)质量控制小组：以肾脏病科室或透析室(中心)主任为第一责任人，护士长或护理组长、技师/工程师、主诊医师等为核心成员组成。 2.血液透析室(中心)质量管理工作制度：建立健全CQI核心制度，包括：工作计划、质量控制成员岗位职责、血液透析CQI实施办法与流程、血液透析医疗质量指标、定期医疗工作总结和质量分析、医护缺陷与差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论，以及血液透析室(中心)质量控制工作文书与文件管理等制度。 二、持续质量改进实施规范和流程 (一)血液透析室(中心)质量指标的评估频次和要求 血液透析室(中心)应参照血液透析质量管理的过程指标和结果指标，结合自身实际情况，定期对本血液透析室(中心)血液透析质量进行评估，召开全员质量分析会议，并做好记录(表1-2)。要求每3个月进行1次，年终进行年度总结，并形成血液透析室(中心)年度质量评价和分析报告。 对本血液透析室(中心)的医疗质量过程和结果指标不达标或不理想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。 7 表 1-2 (单位名称) 血液透析室(中心)持续质量改进记录表 执行日期： 年 月 日 改进项目 质量控制小组负责人 参与人员 问题 原因分析 预期目标 改进措施 改进效果 单位名称： 执行者签名： 科主任签名： (二)血液透析室(中心)质量改进方法和流程 国际通用的持续质量改进基本方法为PDCA管理循环。P：计划(plan)，明确问题并对可能的原因及解决方案进行假设；D：实施(do)，实施行动计划；C：评估(check)，评估结果；A：处理(act)，如果对结果不满意就返回到计划阶段，如果结果满意就对解决方案进行标准化。 具体到血液透析室(中心)，主要针对运营、管理、诊疗技术以及操作规范等环节存在的隐患、质控指标达标不够理想的项目、出现的问题或缺陷。首先，进行原因查找和分析。然后，依据国家卫生健康行政部门颁布的与血液透析治疗相关的各项法规和管理 规范，国际、国内血液透析诊疗操作规范和指南，提出改进目标、计划和措施，并实施整改。之后，按照计划检查、评估改进效果，明确是否实现了预期目标；如果没有达到预期的目标，再重新检查找出问题和原因，进行相应的处理和改进，总结经验和教训，制定新的标准和制度。由此形成血液透析治疗质量改进工作的闭合链条，持续提高血液透析室(中心)技术和管理水平。血液透析室(中心)质量改进方法和流程见图1-1。 图 1-1 血液透析室(中心) CQI 流程