教学药历完整版.docVIP

药历 建立日期： 2009 年 8 月 6 日 建立人： 姓名 性别 男 出生日期 38岁 住院号 830055 住院时间： 2009 年 8 月 6 日 死亡时间 2009 年8 月12 日 籍贯：四川成都.金牛 民族：汉 工作单位： 联系方式 身高(cm) 172cm 体重(kg) 80kg 体重指数 血型 血压mmHg 92/51mmgh 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟史20+年，，每日10支，偶饮酒（量不详） 既往病史：有“脂肪肝”，否认高血压、糖尿病病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病史。 既往用药史：不详 家族史：家族中无特殊 过敏史：否认食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 双肺肺肺炎 胸痛原因待查 （1）肺炎、（2）结核性胸膜炎、 3.腹痛原因待查 胰腺炎？ 4.尿路感染 死亡诊断： 1.急性重症胰腺炎 2.多器官功能衰竭 重症肺炎、急性肺损伤 （2）感染中毒性心肌炎 （3）急性肝衰竭 (4)上消化道出血 （5）急性肾衰竭 3.全身炎症反应综合征 临床诊断要点： 双肺肺肺炎：青年男性患者，畏寒、胸痛，查体左肺闻及湿罗音，右肺呼吸音降低。院外CT示“双肺下页炎变，右侧明显；右侧胸膜增厚及少量胸腔积液” 胸痛原因：1）肺炎：激惹胸膜可致胸痛；2）结核性胸膜炎：患者右侧胸腔积液，胸痛与呼吸有关；3)心肌梗塞待排：患者既往心脏基础疾病，有待进一步完善心肌酶学、心电图等检查 腹痛原因：胰腺炎？患者腹痛、恶心，查体剑下及右上腹压痛 尿路感染：尿频、尿急、尿痛，小便中查见白细胞 治疗原则： 1抗感染 2.扩血管 3.营养心肌 .主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 单硝酸异山梨酯 20 mg口服 bid 8-06 15：53---20：20 单硝酸异山梨酯释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸（cGMP）增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，对静脉的扩张作用更强使心肌耗氧量减少，供氧量增多，从而保护心肌。 盐酸曲美他嗪片 20 mg 口服 tid 8-06 15：53—— 8-07 06：56 曲美他嗪通过保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢，阻止细胞内ATP水平的下降，从而保证了离子泵的正常功能和透膜钠－钾流的正常运转，维持细胞内环境的稳定。 注射用头孢米诺 2.0 g 静滴bid 8-06 15：23---16：28 头孢米诺为头霉素衍生物，其作用性质与第三代头孢菌素相近有较强的抗β-内酰胺酶性能，对革兰阴性菌的作用较其他同类药物为强。 药 物 治 疗 日 志 首次病程记录 2009年8月6日16时00分 1.患者钟祖友，男，38岁因 “畏寒5天，腹痛3+天，胸痛1+天入院”。其病史特点如下：.青年男性患者，.起病急，病程短。其主要表现为：5天前患者无明显原因出现畏寒，伴大汗、全身酸痛不适，尿频、尿急、尿痛等不适。在我院门诊给以“可乐必妥、虎杖冲剂、利美舒尼”治疗无好转。3+天前出现上腹胀痛不适，1+天出现发热T38.0℃、胸痛、气紧、呼吸困难。到成都市西区医院经治疗后（具体不详）体温下降但胸痛、气紧无缓解而 2. 查体：T36.1℃ 3. 辅助检查：随机血糖10.1 mmol/L 处 置：1.吸氧 2..抗感染 3.扩血管 4.营养心肌 5. 血氧饱和度监测 6.完善相关检查 用药情况： 单硝酸异山梨酯20 mg口服 bid 盐酸曲美他嗪片20 mg 口服 tid 注射用头孢米诺2.0 g 静滴bid 治疗方案分析 患者病情复杂且危重，诉腹痛，胸痛、气紧，畏寒、发热及尿频、尿急、尿痛等诸多不适。在院外经治疗后体温虽然下降但全身症状反而加重，入院时已出现低血压等休克征兆。头孢米诺为头霉素衍生物属二代头孢，但其作用性质与第三代头孢菌素相近有较强的抗β-内酰胺酶性能，对革兰阴性菌的作用较其他同类药物为强。适用于治疗敏感菌所至的呼吸系统感染，腹腔感染、泌尿生殖系统感染及败血症等。该病史涉及呼吸、消化、泌尿等部位感染，医嘱中给以头孢米诺2.0 g 静滴bid，剂量偏小。参照《药物临床信息参考》一书，治疗败血症和重症感染时剂量：一日6 g，分3-4次静脉注射或静脉滴注。应密切观察病情变化，尽快完善三大常规、肝肾功、电解质、心肌酶学、心电图、血气分析、细菌培养等检查，根据病情及检查结果及时调整用药方案。 2. 曲美他嗪保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢，阻止细胞内ATP水平的下降,维持细胞内环境的稳定。作为急危重病人的辅助用药，可值得推崇。单硝酸异山梨酯扩张血管，降低心肌耗氧量，作为预防和治疗心绞痛以及心肌梗死后的治疗药物，目前暂无确切的指针