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PAGE 7 慢阻肺急性加重期中糖皮质激素的应用在慢阻肺急性加重期应用糖皮质激素的给药 途径大致可以分为雾化吸入及全身给药（包括口服及静脉）两种。临床上需要根据慢阻肺急性加重的病因、发病机制、严重程度、生物标志物合理选择给药途径、种类、剂量和疗程。 1、关于短期全身使用糖皮质激素 在慢阻肺急性加重期，根据严重程度推荐个体化短程全身应用糖皮质激素 推荐意见：在慢阻肺急性加重期，推荐雾化ICS可以替代或部分替代全身激素（2C）。 文献报道雾化吸入布地奈德（6~8 mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40 mg/d）在治 疗慢阻肺急性加重中的疗效相当。 糖皮质激素全身用药的不良反应，如可能诱发或加重感染、溃疡病、引起血压升高和动 脉硬化，而且能使血糖升高，促进脂肪向心性分布，大剂量长期应用可形成向心肥胖等。此外在慢阻肺患者中发现激素的剂量和应用时长可能与合并症有相关性，如骨质疏松、骨折 2、糖皮质激素在慢阻肺稳定期的应用 （1）推荐意见1：初始治疗时CAT 评分≥10 分、mMRC 量表≥2 级的患者，应予以充分的支气管舒张剂治疗。如症状仍控制不佳，需评估是否需要联合ICS 治疗（2B）。 （2）推荐意见2：对急性加重高风险患者应充分评估是否需要联合ICS 治疗（2B） （3）推荐意见3：慢阻肺合并哮喘患者推荐在1种或2种长效支气管舒张剂的基础上联合ICS 治疗；慢阻肺合并支气管扩张（症）反复感染和慢阻肺合并肺结核病活动期时应谨慎应用ICS 治疗（2C）。 （4）推荐意见4：对于外周血EOS≥300 个/μl 的患者，结合症状和急性加重风险情况，推荐联合使用ICS 治疗；外周血EOS 100~300 个/μl 时考虑联合使用ICS 治疗；外周血EOS100 个/μl 时则不推荐使用ICS 治疗（2C）。 3、肺功能判读流程图 肺通气功能检查主要用于判断患者是否存在气流受限，其中FEV1/FVC实测值＜0.7（70%）可以判定患者存在气流受限。注意，这里说的是气流受限的判断方法，不是阻塞性通气功能障碍的判断方法。阻塞性通气功能障碍的判定标准为FEV1/FVC占预计值的百分比＜92%。 支气管舒张试验的结果：若FEV1 或FVC 用药后较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200 ml，则为支气管舒张试验阳性，否则为阴性 肺功能通气功能障碍一般分为三大类，阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍和混合性通气功能障碍。判读过程也是围绕这一点，如下图所示共有 6 步：1、2：首先看有无阻塞性通气功能障碍我们选取 FEV1/VC 这个指标（图中步骤①）来看患者有无阻塞性通气功能障碍。需要再次强调的是，肺功能的阻塞判定没有金标准，在没有显著阻塞的时候 FVC 和 VC 是接近或相等的（本例 FVC = VC），选取 FEV1/VC 或者 FEV1/FVC 都可以，但是国内指南推荐用前者来判定。本例 FEV1/VC 实测值为 79.1% 70%，占预计值 96.8% 92%；F-V 曲线降支无内陷（步骤②），不符合阻塞。故判定为无阻塞。插播一张图，来看看阻塞的曲线长什么样。3. 其次看有无限制性通气功能障碍通过 FVC ≥ 80% 预计值初步判定有无限制性通气功能障碍。为什么说初步呢，因为判断限制的金标准为肺总量（TLC），这需要体描箱或者借助一氧化碳弥散检查来测定。比如当残气量（RV）增加，但 TLC 正常或轻度升高，此时亦可能出现 FVC ＜ 80%，就属于假性限制性通气功能障碍。本例 FVC 实测值占预计值 100.1% ＞ 80，故不存在限制性通气功能障碍。4. 然后判定通气功能障碍的严重程度无阻塞，无限制，本例判读其实可以跳过该步，但还是有必要讲一下相应的流程。FEV1 决定通气功能障碍的严重程度，不管是阻塞性、限制性还是混合性，严重程度都是根据 FEV1 来划分。但需要注意的是肺功能分度和?COPD 严重程度分度不一样，前者是五分类（舒张前），后者是四分类（舒张后）。【前五后四】 （GOLD 分级和肺功能分度的区别） （严重程度判定的适用范围）5. 再看有无小气道功能障碍再是看有无小气道功能障碍（MMEF75/25、MEF50 、MEF25 任意两个 65%，考虑存在小气道功能障碍）。本例三项指标占预计值百分比均小于 65%，提示小气道功能障碍。又因这些指标反映的是呼气中末期，我们称之为中末期呼气流速下降。但如果存在阻塞，则不需报告小气道功能障碍。6. 最后判断最大通气量最后一步，最大通气量（MVV）判读。MVV 与 FEV1 呈良好的线性相关，故临床上亦有用 FEV1(L)?x 40 换算间接 MVV。不同研究的换算公式不全相同，但结果差别不大。本例为直接 MVV，按照实际值占