千秋岐黄中医诊所在线问诊表（内科）.doc

千秋岐黄中医诊所在线问诊表（内科） 1. 员工 2. 员工所属门店 [单选题] ○亚运村 ○国展 ○驻马店 ○愿君久安中医诊所 ○公司本部 3. 患者姓名： ( ) 4. 患者性别： [单选题] ○男 ○女 5. 患者 年龄： ________________________ 身高： ________________________ 体重： ________________________ 6. 最想改善的问题（主诉） ( ) 7. 请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历 ( ) 8. 饮食习惯： [多选题] □清淡 □辛辣 □重口味 □酒 □饮水少 9. 工作环