超声造影知情同意书.docVIP

超声造影知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号/门诊号： 身份证号： 患者自述 （填有或无）过敏史，过敏物为 ； 患者签名 签名日期 年 月 日 疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我患有 ，建议我于 年 月 日进行超声造影。 医师告诉我本次检查潜在风险有： 医师告知我超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于发现较小的病灶，造影剂SONVUE（声诺维）是一种安全有效的超声造影剂，副作用发生率很低，但是由于患者的个体差异，在造影剂使用中及后期仍可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 我理解任何所用药物都可能产生副作用。 1.注射部位疼痛及灼热； 2.注射过程中可能出现药物渗漏、肿胀和疼痛； 3.恶心、呕吐、发热、皮疹等； 4.过敏性休克，甚至危及生命； 5.低血压、迷走神经反射； 6.支气管痉挛、喉水肿； 7.其他目前无法预计的风险。 8.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查期间或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 9.我理解定位和过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有： 患者/法定监护人/授权委托人知情选择： 1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 2.我知道超声造影检查是创伤性检查手段，我可以放弃检查或选择其他检查手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。 3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次超声造影检查。 4.我理解我的检查需要多位医务人员共同进行，检查前我并未得到检查百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医师在检查中可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 5.如果出现超声造影检查并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。 6.我授权医师对检查切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 7.我理解患者应该在超声造影检查结束30分钟后方可离院，以便观察和及时处理。 患者签名 签名日期 年 月 日 授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 医师签名 签名日期 年 月 日