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兽药广告审查申请表 申请日期：年月日受理日 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。 “经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。 本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。 1.广告主代表人 1.广告主 代表人 2.地址 邮政编码 电话 传真 3.申请人 法定代 表人 4.地址 邮政编码 电话 传真 5.经办人身份证 5.经办人 身份证 号码 6.产品名称 7.广告制作 单 位 8.其他说明 9.全部证明文件目录（ 证明文件附后） 出证者 出证日期 证明文号 证明提要 计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） 初审意见： 年 月 日 经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附） 终审意见： 审查机关盖章 年 月 日 广告审查批准文号 异地广告审查机关意见： 异地广告审查机关盖章 年 月 日17.异地广告审查批准文号 异地计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 姓 名 身份证号码 经 驻地住址办 人 联系电话（ 传真） 情 情 况