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附件 天津市普通高中毕业生综合素质档案 区县 学校 一、学生基本信息 姓名 性别 出生年月 健康状况 民族 政治面貌 现学籍号 身份证号 （学生照片） 籍贯 家庭住址 邮编 联系电话 姓名 与学生关系 从事的工作 父母或抚养人情况 在班级、学生会、社 团、团委就等任职情况 （限填3 项） 按照综合素质评价的五个维度的要求，进行自我评述，要突出优势、特长等，做到 用事实说话。字数要控制在 1500 字以内。 自 述 报 告 学生签字： 年 月 日 如实评价学生的品德修养、学习能力、发展潜能等方面的情况（500 字以内）。 教 师 荐 评 教师签字： 年 月 日 填表说明： 1.高中毕业前，学生根据综合素质发展情况撰写“自述报告”，突出日常行为、家务劳动、心 理健康、学校活动、社区服务、选修课程学习、特长发展、创新精神和实践能力等方面表现。 后面表格内有的各种荣誉称号、奖励、成果等都不必写入。 2. “教师荐评”由班主任、任课教师或对学生有深入了解的其他教师根据学生成长记录情况 填写。 二、学生综合素质发展情况 （一）思想品德与社会实践 思想品德 项目 名称 次数 角色 级别 证明人 策划□主持□参与□ 市□ 区□ 校□ 党团与有关 策划□主持□参与□ 市□ 区□ 校□ 社团活动 策划□主持□参与□ 市□ 区□ 校□ 策划□主持□参与□ 市□ 区□ 校□ 公益劳动与 策划□主持□参与□ 市□ 区□ 校□ 志愿服务 策划□主持□参与□ 市□ 区□ 校□ 获奖名称 颁奖单位 级别 时间 国家□市□区□校□ 个人荣誉称号 国家□市□区□校□ 国家□市□区□校□ 处罚类别（违纪、违规、犯罪） 处罚时间 处罚情况 社会实践 项目 实践基地 达标情况 是否优秀学员