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個別智力測驗研究
實施測驗( 音、 影)同意書
本人 （ 家長）同意由台中師院諮商與教育心 研究所研究生 （ 施測者） 對本人子 （ 受測者） 實施個別智 測驗， 並在測驗及解釋過程中 音或 影。
在簽署本文件之前， 本人已經被告知並同意遵 下 協定：
全部施測時間約需二至三小時，可 能分 次在 進 。
基於測驗題目保密的需要，及 避免影響兒童受測時的注意，施 測時本人 得在場觀看。
為確保施測或報告測驗結果過程的正確性，施測者將會進 音或影， 以供指導教授督導和評鑑。
本人同意為督導與評分目的而將施測過程加以 音或 影，但在學期末指導教授評分完後，基 於尊重隱私權原則，應 在指導教授監督下加以銷磁。記 本或書面報告上的姓名、電 話及地址等可供辨認身份之資 也將加以塗銷。
指導教授認為該 音或 影帶具有教學 考價值，應另外徵求本人的書面同意才可保 ， 並僅能供在學校內教學上使用。
為求測驗報告的具體與完整，本人將接受施測者的訪談並提供受測者在學校表現的相關資 。
本人有權 要求施測者在施測後一個月之內，以口頭或書面方式向本人報告測驗結果及建議， 但 能要求看原始答案記 本 。
本人知道這次施測只是研究生實習性質，並 能保證測驗過程的正確性，而此測驗報告也僅供輔導兒童之 考，並 無法 或 政上的效 。
( 指導教授指示 需要或家長 同意 音或 影， 請將上述有關 音影的文字加以塗消)
家長簽名： 月 日
絡電話：
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