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再生障碍性贫血 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型（SAA）和非重型（NSAA），也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型，还有学者从重型中分出极重型（VSAA）。从病因上AA可分为先天性（遗传性）和后天性（获得性）。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性。 AA发病原因不明确，可能与病毒感染、接触化学因素及长期接触X射线、镭及放射性核素等有关。传统学说认为，在一定遗传背景下，AA作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性“综合征”，可能通过三种机制发病：原发和继发性造血干祖细胞（“种子”）缺陷、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致；造血干祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相似的低增生性PNH、MDS、范可尼贫血（Fanconi anemia，FA）。AA已由过去以临床和形态学特征为主要诊断依据的“综合征”纯化到今天以细胞、免疫、遗传、分子特征为依据的病理机制明晰的独立疾病体系。诊断AA既要有形态学上的骨髓衰竭证据，又要有T细胞免疫功能亢进的证据。 临床病例 患者男性，22岁，学生，主因“发热4天，面色苍白、皮肤出血点2天”入院，患者4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴咽痛、轻度咳嗽，全身乏力，畏寒，无咳痰，无头痛、恶心、呕吐。自服“散利痛”及“精制银翘”后，体温可降至正常，维持不足一天。2天出现面色苍白，伴头晕乏力，皮肤散在出血点，以双下肢为重。在当地医院查血常规：WBC 0.89×10?9?/L，RBC 1.9×10?12?/L，Hb 74g/L，PLT 11×10?9?/L，DC N 24%，L 72%，M 4%。予血小板1个治疗量输注及静脉头孢拉定抗感染治疗1次后入院，查血常规：WBC 0.75×10?9?/L，RBC 1.7×10?12?/L，Hb 64g/L，PLT 5×10?9?/L，DC N 16%，L 81%，M 3%，Ret 0.08%，MCV 92fl，MCHC 346g/L。发病来，精神及睡眠可，饮食正常，两便无异常。既往体健，无毒物、放射线接触史，无兄弟姐妹，家族史无特殊。查体：T 38.3℃，P 89次/分，R 21次/分，BP 120/70mmHg，重度贫血貌，全身皮肤散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，颊黏膜有出血点，咽腔充血，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗糙，心率89次/分，心律齐，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。 【问题1】?患者可疑的诊断是什么？ 思路1： （1）病史特点：患者年轻男性、起病急，进展快、病情重。 （2）症状和体征：以感染及出血为首发症状，快速出现贫血。体征：重度贫血貌，全身皮肤黏膜出血点及瘀斑，咽腔充血，双肺呼吸音粗糙。无浅表淋巴结肿大，无肝脾大，胸骨无压痛。 （3）实验室检查：重度全血细胞减少，Ret比例明显减低，淋巴细胞比例显著升高，未见幼稚细胞。 思路2：?结合病史、症状和体征及实验室结果，初步诊断重度全血细胞减少待查，首先考虑重型再生障碍性贫血，但不完全排除其他全血细胞减少性疾病。 知识点 全血细胞减少鉴别诊断 克隆性疾病（如低增生的MDS/白血病、PNH、大颗粒淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、毛细胞白血病、恶性组织细胞病、非造血系统肿瘤浸润等）、先天性骨髓造血功能低下（如FA、先天性纯红再障、舒曼综合征等）、自身抗体介导的免疫相关性血细胞减少症、急性造血功能停滞、营养缺乏（巨幼细胞性贫血）、脾功能亢进等。 1.PNH　典型患者有血红蛋白尿发作，酸溶血试验（Ham）、尿含铁血黄素试验（Rous）、蛇毒溶血试验（CoF）和红细胞补体敏感试验（RBC-mCLST）等阳性，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA，PNH患者骨髓或外周血可发现CD55?-?、CD59?-?的各系血细胞（PNH克隆）。FCM仅能测及骨髓10%以上的PNH克隆，FCM检测气单胞菌溶素前体变异体（Flaer）对发现微小PNH克隆更敏感、特异，且不受输血和溶血的影响。 2.MDS　MDS的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多可有染色体核型异常等。 3.自身抗体介导的全血细胞减少　包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体