终止施工安全监督及建设工程施工结束证明.docxVIP

格式 建设工程终止施工安全监督申请书 （安监机构）： 我单位建设的（项目名称） 工程，现在已施 工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全 生产原则化工作竣工自评报告》 ，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位：（公章） 年 月 日 监督机构签收人： 联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。 专业资料 格式 监督备案号： 建设工程施工结束证明 （安监机构）： 由我单位建设的 工程，由 负责 施工、 负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。 特此证明。 建设单位意见： 项目负责人 ( 签字 ) ： 建设单位（盖章）： 年 月 日 施工单位意见 项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师（签字） ： 监理单位（盖章）： 年 月 日 注： 1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。 专业资料 格式 建设工程项目安全生产原则化自评报告 工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：日 期： 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 监 制 专业资料 WORD 格式 填报须知 一、申报规定 项目竣工后办理竣工验收前， 施工公司应当向监督机构主体提交项目安全生产原则化自评材料。 项目自评报告材料重要涉及： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目重要负责人名录； （二）项目重要根据《建筑施工安全检查原则》（ JGJ59 ）等进行自评成果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩状况（涉及限期整治、停工整治、通报批评、行政处分、通报表彰、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故状况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其它材料。二、填报阐明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、都市轨道交通、 其它。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性 负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展状况。 三、监督机构收到施工公司提交的材料后，经查验符合规定的，以项目自评为基础， 结合日常监管状况对项目安全生产原则化工作进行评定，在 10 个工作日内向建筑施工公司发放项目考核成果告知书。 专业资料 格式 工程概况及建设各方责任主体基本状况 工程名称 工程类型 监督备案号 构造层次 施工许可证号 安全文明施工目的 建筑面积 工程造价 开竣工日期 竣工验收日期 单 位 名 称 法人代表 项目负责人 建设单位勘察单位设计单位 监理单位 施工总承包单 位 施工专业承包 单位 施工专业承包 单位 月度自评成果 自评日期 自评成果 自评日期 自评成果 专业资料 格式 施工单位自评报告 项目安全生产原则化自我评定结论： □ 优良 □合格 □不合格 项目经理： 施工单位（公章） ：年 月 日 监理单位 意见 总监理工程师： 监理单位（公章） ：年 月 日 建设单位 意见 项目负责人： 建设单位（公章） ：年 月 日 专业资料