妇产科学医案,子宫内膜异位症病例分析.docxVIP

子宫内膜异位症 具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时，我们称之为子宫内膜异位症（endometriosis，简称“内异症”）。绝大多数内异症位于盆腔脏器和壁层腹膜，以卵巢与盆腔腹膜最常见，但体内几乎所有部位都可出现。按其发病部位与浸润深度，可分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型以及其他特殊类型。内异症的主要症状为痛经、慢性盆腔痛、不孕及性交不适等。腹腔镜检查并行活组织检查是确诊内异症的标准方法，药物治疗适用于症状明显、有生育要求及卵巢内膜异位囊肿3cm者，手术适用于药物治疗无效、试孕失败或卵巢囊肿较大者。 首次门诊病例摘要 患者，女，31岁，因“继发性渐进性痛经5年，婚后3年未孕”于2013年1月7日至妇科门诊就诊。患者自诉近5年来出现痛经，经期第1~2天尤其明显，月经前后2~3天点滴状出血，伴肛门坠胀，大便次数增加。近3个月痛经加重，需服用止痛药（具体不详）。患者已结婚三年，婚后性生活正常且未避孕，但至今未孕。男方精液检查正常。月经13岁初潮，5~6天/26~28天，量中，既往无痛经，末次月经2013-1-1。生育史0-0-1-0，7年前曾人流一次。 【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？ 思路：?患者病史中的关键词包括“痛经”和“不孕”，至于这两个病症是同一原因造成的（一元论）还是两个不相关的疾病引起（二元论），目前从病史中还无法明确，因此，应首先分别列出可能导致痛经和不孕的疾病，然后通过进一步询问病史、完善辅助检查来缩小诊断范围。 【问题2】 哪些原因会导致痛经？ 思路：?痛经分为原发性和继发性两种。原发性是无盆腔器质性病变的痛经，始于初潮或其后不久；继发性通常是器质性盆腔疾病的后果，从本例病史来看，该患者属于继发性痛经，多见于内异症或子宫腺肌病。 【问题3】 哪些原因会导致不孕？ 思路：?目前该患者病情符合继发不孕的诊断。不孕症原因繁复，一般分为女方、男方、双方及不明原因四类可能。本例中男方因素已基本排除。 【问题4】 根据目前情况，还需补充询问哪些病史资料？ 思路：?首先询问女方是否曾行相关生殖系统检查，如妇科超声、排卵监测、输卵管造影等，排除器质性疾病；同时还应了解现任丈夫与七年前流产时是否为同一伴侣。另外，还应就痛经情况做进一步了解，如痛经严重程度（建议采用视觉疼痛评分来分度）、是否有性交痛、非经期时是否也有腹痛表现，是否基于上述病症做过特殊检查或治疗、治疗效果如何等。 【问题5】 采集病史后，“内异症”或者“子宫腺肌病”应该是大多数医生首先会想到的疾病，那它们各有哪些临床表现呢？ 思路：?要想诊断一个疾病，首先必须要熟悉它典型的症状。“内异症”和“子宫腺肌病”虽同为异位内膜引起的疾病，但两者的发病机制及组织发生学不尽相同，临床表现也有所区别，应在采集病史、体检和辅助检查中注意鉴别。 知识点1：子宫内膜异位症的典型症状 1.疼痛　70%~80%的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，与病变严重程度不完全平行，包括痛经（典型者为继发性痛经，并渐进性加重）、非经期腹痛（CPP、性交痛及排便痛等）卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。 2.不孕　约50%的内异症患者合并不孕。 3.月经异常。 4.盆腔包块。 5.特殊部位的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，也可合并盆腔内异症的临床表现。①消化道内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等；②泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍；③呼吸道内异症：经期咯血及气胸；④瘢痕内异症：剖宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节、会阴切口或切口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。 仍有部分患者未报告任何症状，而是在影像学检查中发现卵巢子宫内膜异位囊肿，或因其他指征手术时发现子宫内膜异位病灶。 知识点2：子宫腺肌病的症状 主要症状是经量过多、经期延长（45%~50%）和逐渐加重的进行性痛经（25%），疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。有35%患者无典型症状。部分患者可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。 【问题6】 为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？ 思路：?因“继发性痛经、继发不孕”常见于内异症、慢性盆腔炎等疾病，因此，体检时应注意，阴道内有无脓性分泌物，宫颈有无内异症病灶或其他明显病变，后穹窿、子宫后壁及宫骶韧带处有无触痛结节（内异症好发处），子宫有无增大或突起（子宫肌瘤、子宫腺肌病），双侧附件区有无增厚、包块、压痛（内异症囊肿、炎性包块）。对已婚者行三合诊是必要的，对未婚者可仅行肛查，需通过肛门指诊评估直肠子宫陷凹的情况。 妇科检查 外阴检查（-）；阴道通畅；宫颈光滑，肥大；宫体前位，固定，略大，质正常，无压痛，活动差，后壁下方有触痛性结节，如黄豆大，双侧宫骶韧带增粗