门诊病历(电子版).docVIP

(完整word版)门诊病历(电子版) (完整word版)门诊病历(电子版) (完整word版)门诊病历(电子版) S（主诉）： 1 咽喉疼痛，持续3天 现病史： 患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰;无发热畏寒,无无闷气促，无腹痛腹泻。自服药无好转（具体药名、量不详）,遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差,二便正常。 既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。 过敏史:无药物及食物过敏史； O（客观资料）： 体温36。6度 身高 169 cm 体重 70 kg 血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分 心率 70 次/分 查体:神志清，咽部充血（++）;双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称， 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音.心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂。腹平柔软,无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。。脊柱及四肢无畸形，活 动自如，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规： HB： g/L， WBC：＊109/L， N: %, L： % A（问题评估) 1 慢性扁桃体炎急性发作 2 高血压病 P(管理计划） 1 病史，体征，完善相关检查 2 抗感染对症治疗 3 忌辛辣刺激饮食