药品申请单完整版.docVIP

区 医院 进购《医院基本药品目录》以外药品申请单 药品名称 剂型 申请数量 规格 参考资料： 申购理由： 申请人： 申请科室意见： 负责人签名： 年 月 日 药剂科（组）意见 负责人： 年 月 日 药事管理委员会 （审核意见） 年 月 日 办理记录： 区 医院 进购《医院基本药品目录》以外药品申请单 药品名称 剂型 申请数量 规格 参考资料： 申购理由： 申请人： 申请科室意见： 负责人签名： 年 月 日 药剂科（组）意见 负责人： 年 月 日 药事管理委员会 （审核意见） 年 月 日 办理记录：