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理赔申请材料签收单 报案号： 保单号： 被保险人 姓名 性别 身份证 号码 申请人（受托人）姓名 与被保险人关系 身份证 号码 已收到以下单证 单证名称 原件 复印件 单证名称 原件 复印件 单证名称 原件 复印件 人身保险理赔申请书 授权委托书 医疗诊断证明 份 保险单正本和保险凭证 申领声明 医疗检查报告 份 最后一次缴费凭证 意外事故证明 门急诊病历 份 被保险人身份证明 死亡证明 手术证明 被保险人户口簿 殡葬证或火化证明 出院小结 申请人身份证明 户口注销证明 医疗费用原始单据 份 申请人户口簿 宣告死亡证明书 医疗费用结算清单 份 受益人身份证明 残疾鉴定书 交通事故责任认定书 继承人身份证明 公证书 驾驶证 单位证明 调解书 行驶证 授权转账存折复印件 判决书或仲裁书 申请人（受托人）签名： 年 月 日 受理人签名： 年 月 日 说 明 1、本签收单仅作为本公司收取申请人理赔申请材料的交接凭证，并不代表本公司已作出任何赔付的承诺。 2、本公司可以根据保险合同的约定，要求申请人补充提供有关材料。 3、申请人请妥善保管此单证，凭此签收单办理退还保险单正本或其它有关单证事宜。 4、本签收单一式两份，本公司与申请人（受托人）各执一份。 5、本签收单涂改无效。 中国太平洋人寿保险股份有限公司 ＿ ＿＿分公