未入学适龄残疾儿童少年调查登记表.docVIP

未入学适龄残疾儿童少年调查登记表 姓名 身份证号 性别 民族 出生 日期 户口 类别 □1.农业 □2.非农业 残疾类别 □1.视力残疾□2.听力残疾□3.言语残疾□4.肢体残疾 □5.智力残疾□6.精神残疾□7.多重残疾 残疾等级 □1.一级□2.二级 □3.三级□4.四级 □5.未评定 家庭 住址 邮编 监护人及电话 未 入 学 原 因 □1.残疾程度较重 □2.家庭经济困难 □3.无特教学校(班) □4.交通不便 □5.其它 具体情况说明： 备 注 说明：1、残疾儿童少年入学年龄：7-15周岁。 2、未办理残疾人证的应在“备注”栏中注明具体情况。其它项目必填，不得空缺。 3、“户口类别”、“残疾类别”、“残疾等级”栏在所列选项前“□”内打“√”。 4、“家庭住址”栏填写常住地或户口所在地，要具体到居委会。 5、“未入学原因”栏在所列选项前“□”打“√”，并同时简要说明具体情况。