跌倒不良事件分析.docxVIP

不良事件汇总分析 本月共上报不良事件 1 例，其中非计划性拔管 0 例、跌倒事件 1 例、给药错误 0 例、压力性损伤 0 例、意外事件 0 例、针刺伤事件 0 例，其他事件 0 例。 本月 1 例事件中，Ⅱ级事件 1 例、Ⅲ级事件 0 例、Ⅳ级事件 0 例，未发生Ⅰ级事件。 事件经过详见医疗安全不良事件上报系统。 科室组织护理人员对跌倒事件进行讨论分析，如下。 （一）原因分析 人：护士：护士宣教未及时评估细化。患者：患者及家属缺乏安全意 识。 料：患者无塑料拖鞋。 法：围手术期护理措施落实不到位。 环：家属未陪伴，未穿鞋沐浴，卫生间地面滑。 法：质控不到位。 根据以上内容绘制鱼骨图如下： 料 料 人 护士术前宣教未 患者及家属缺 患者无 乏安全意识， 护士惯性思维 为 塑料拖 沐浴无家属 什 卫生间浴帘挡 么 细节管 会 理不到 卫 生 间 空 质控不到位 出 间小，不便 现 环 法 跌 （二）整改措施 晨会、微信工作群及时反馈，进行讨论整改，并进行持续跟进。 做好患者入院评估及宣教，对跌倒评分高危患者、老年、头晕、有 服药史等患者，指导家属陪伴，做好相关预防措施如穿防滑鞋，洗澡时站 防滑垫，穿拖鞋；睡觉时拉上床栏患者，起身放下床栏。物品放在伸手可 及处，地面不可潮湿，病床及轮椅及时固定。对依存性差的患者应重点关 注，加强巡视，做好交班。 做好围手术期指导，患者服用导泻药