十二指肠憩室的病因、临床表现、影像特点及鉴别诊断.ppt

“十二指肠憩室”的病因、临床表现、影像特点及鉴别诊断 【概述】 十二指肠憩室是十二指肠壁层局部向外膨出形成的袋状突出，可发生于十二指肠各段，单发或多发，60%?70%发生在十二指肠降段的内侧壁。十二指肠乳头旁憩室( JPD)或壶腹周围憩室（PAD) 是指发生于十二指肠乳头开口以及壶腹周围2?3cm处的憩室。十二指肠憩室可发生在任何年龄，发生率为2%?22%，多见于中年以上人群，且随年龄的增长而增高，女性更为多见。 【病因】 十二指肠憩室的形成原因不十分清楚，但是它的发生，可能与某些肠壁上生长发育过程中出现的薄弱点有关。憩室易发于十二指肠乳头旁可能与下列因素有关：①从胚胎发生学来看，十二指肠乳头部是前肠和后肠的结合部，为先天性薄弱区；②胆胰壶腹(vater壶腹)周围为共通管连接部的薄弱区，其中有胆管、胰管、血管等结构通过，这不仅容易造成局部肌层缺陷，而且缺乏坚实的结缔组织支持；③胆胰壶腹括约肌 (oddi括约肌)收缩时反复牵拉十二指肠壁，对十二指肠乳头旁憩室( JPD)形成也有一定的作用。随着年龄增长，十二指肠平滑肌的张力逐渐减弱以及肠腔内压增大可能促进这些薄弱部位外突，并穿入背侧胰腺和腹侧胰腺在胚胎期的融合处或是胆总管和胰管的入肠部位形成憩室。此外，肠外病变所形成粘连的牵拉，也是憩室的致病因素之一。 【临床】 大多数十二指肠憩室患者无临床症状，憩室常常在X线钡剂检查、纤维内镜检査或外科剖腹探査时被偶然发现，约10%的患者可有以下临床症状：①上腹部疼痛或不适，局部压痛，可能源于憩室内食物潴留引起的炎症反应；②上消化道出血或憩室穿孔，一般由憩室破裂引起，以上表现可见于任何部位的十二指肠憩室；③胆管炎或胰腺炎表现，可能源于憩室炎症或结石导致的胆管或胰管引流不畅，该表现仅见于十二指肠乳头旁憩室（JPD）。 【影像学】 诊断十二指肠憩室主要依靠上消化道钡剂造影和消化道内镜检查，近年来螺旋CT和MRCP也被用于该病诊断。ERCP检查不仅可以明确憩室与胆胰管的关系，还可进行组织活检或取出憩室内的潴留物以进行细菌培养。十二指肠纤维内镜检查以侧视镜为佳，能直视憩室口。 十二指肠憩室的影像学表现为： 1.X线表现 显示憩室的最好位置应取卧位(俯卧或仰卧)。十二指肠降部憩室表现为突向腔外的圆形或椭圆形囊袋状影，轮廓光滑，有狭颈，并可见十二指肠黏膜伸进憩室内（图1 )。 图1 十二指肠憩室 显示十二指肠降段及 水平段各见一囊袋状 突起影，颈部可见黏 膜 伸入改变(箭） 憩室大小不一，直径可仅数毫米大小，但也可大至数厘米以上。巨大憩室还可以见到造影剂、滞留液、气体三层密度影。十二指肠乳头区憩室在行低张造影时，有时可见钡餐进入憩室后，又进入胆总管和胰管。在合并憩室炎症时可显示黏膜纹增粗，乳头水肿增大，并有刺激征象。 2.CT表现 为十二指肠管腔旁的囊袋状影，常可见气液平（图2?图4）。当液体完全填充憩室时可误认为是胰头囊性肿块（图5)。十二指肠腔内憩室内可见对比剂及气体，周围包绕强化的十二指肠黏膜。 图2 十二指肠乳头旁憩室 A.横断面CT图像，显示十二指肠降段内侧一含气液囊袋状突起，胰头受压变形； B. MRCP图像，显示十二指肠降段乳头旁见囊袋状突起影，胆总管扩张 图3 十二指肠降段憩室 A、B分别为横断面平扫及增强图像，显示十二指肠降段囊袋状向外突出影，并含有气液平面 图4 十二指肠乳头旁憩室 A. CT横断面增强图像，显示十二指肠乳头旁囊袋状向外突出影，肠腔内容物潴留，胰腺钩突受向前推移；B.冠状面图像，更加清晰地显示憩室 图5 十二指肠憩室误诊为胰头病变 病变A.CT平扫图像，显示十二指肠降段内侧一略分叶状囊性密度影，与胰腺紧贴，十二指肠降段受推压改变；B、C.分别为动脉期和门脉期增强图像；术前误诊为胰头囊性灶，术后诊断为十二指肠憩室 十二指肠憩室的典型CT表现提示病变处于稳定期，表明憩室并未继发感染、穿孔等并发症。当表现为憩室壁增厚及显著强化、肿块形成及其周围组织或间隙液性渗出或积气，是憩室继发感染或穿孔的重要 CT征象，具有十分重要的临床意义(图6)。 A. CT平扫图像；B、C.分别为动脉期和门脉期增强图