十项感控基本制度.pptx

十项感控基本制度;医院感染管理分级管理制度 为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高 医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据 《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗 机构感染预防与控制基本制度》、 《关于进一步加强医疗机构感染预 防与控制工作的通知》等规定，结合本院实际情况，特制定本制度。 一、根据规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部 门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。 二、本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。 三、职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第 一责任人。; 四、本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控 管理委员会、院感科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专 职人员等。 五、本院的管理层级为“医疗机构、院感管理部门和临床科室的 三级管理模式。各个部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。 六、本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务、药 学、护理、信息科、总务科、质量控制、检验、门诊等部门；涉及的 临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设 立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。 七、按要求教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者” 的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素 之中。; 八、院感科负责： （一）、确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施 进行考核和评价。 （二） 、 确定本医院的医院感染重点部门、 重点环节、 重点流程、 危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制 医院感染工作中的责任。 （三）、制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾 病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （四）、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与医 务科药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 （五）、其他有关医院感控管理的重要事宜，依据相关的规定认 真执行。;医院感染监测及报告管理制度 医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一 定人群中的发生、分部及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有 关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 一、按《医院感染监测规范》连续不断地对全院各临床科室的全 部住院患者和医务工作人员进行医院感染及其危险因素进行综合性 监测，掌握本院医院感染的发病率，多发部位，多发科室、内源性和 外源性环境因素、病原体特点及耐药性、抗菌药物使用的合理性等。 二、开展目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等的医院感 染及其危险因素进行监测，如重症监护病房（导管相关尿路感染、呼 吸机相关肺炎、 导管相关血流感染监测） 、 新生儿病房医院感染监测， 手术部位感染监测等。; 三、医院感染病例监测：院感科专职人员认真履行监测职责，每 日在院感系统审核住院病人院感信息预警提示，查看住院病人情况， 如体温、检验报告、抗菌药物的使用、症状体征等，按照《医院感染 诊断标准》，及时发现医院感染病例，按次、月统计各科室与全院医 院感染率，部位感染率、科室漏报率等。 四、科室监控小组应当认真履行院感职责，做好预防医院感染管 理和报告医院感染病例的工作，临床医生发现院感病例及时填报，对 病人体温、症状体征的变化、抗菌药物使用等情况均需作分析记录， 以利及时发现、诊断院感病例，降低院内感染漏报率。;五、抗菌药物合理使用检测：院感科应当协助药学部门对临床医 生合理使用情况进行检测，如抗菌药物分级使用，抗菌药物使用率等 检测。 六、医院感染相关因素检测：对重点部门、科室如手术室、ICU、 新生儿病房、口腔科、产房、血透、内镜、介入科、供应室等科室的 物表、医务人员的手、灭菌器械、灭菌物品等每月进行检测， II 类 环境空气每季度检测， 怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关 时，必须进行空气、物表等目标性微生物检测。; 七、压力蒸汽灭菌检测：预真空压力灭菌器每天灭菌前进行 B— D 试验，每锅进行工艺、化学检测，每包内放指示卡，每包外贴有指 示标识，标识内容填全，检测消毒温度、湿度、渗透度和灭菌循环时 间，每周进行芽孢菌片灭活的生物检测。新灭菌器使用前必须先进行 生物检测，合格后才能使用。灭菌合格率达 100%，不合格的物品不 得发放于临床部门使用。 八、使用中的消毒剂检测：进行生物检测每季度一次，使用中的 灭菌剂不得检出任何微生物， 使用中的消毒剂细菌含量应符合相关要 求。化学检测，现配现用的含氯消毒剂一般一次性使用。戊二醛使用 时间为一周、邻苯二甲醛使用时间为二周，每天检测有效浓度。 九、紫外线消毒质量检测：紫外线灯应符合 GB19258 要求，使 用