病案首页填写讲座课件 (4).pptx

病案管理及病案首页的应用;内容提纲;第一部分：病案科日常工作;病案科日常工作流程;病案号管理;顺序号制（类似方法：冠年编号）：;一号制 （1）一号集中制;一号制 （1）一号分开制;两号制;对我们工作的启示： （1）了解医院的病案号管理规则 （2）分配合适数量的病案号存储字段，如一号制用1个字段，两号制用2个字段 （3）特种病历的病案号一般是属于门诊、住院病案号中的一个子集。需要和医院沟通得到具体信息。 （4）把握好病案号派发的流程：是人工发放还是程序生成。 （5）注意对患者信息的校验，减少错误派发病案号的可能性。;病历回收工作;对我们工作的启示： （1）各医院需要对出院病历的回收时间进行控制，统计迟归病历进行奖惩，需要我们的系统提供这部分功能。 （2）各医院的PA_ADM表中的出院日期字段不同，需要根据实际情况进行处理。 （3）对办理入院、出院手续提出了要求，保证时间、科室、病区等信息要准确，否则回收病历的报表也不会准确。;疾病分类工作;;对我们工作的启示： （1）ICD条目不等于医师的诊断名称，让医师直接选择ICD条目会大大降低疾病分类工作的准确性。 （2）疾病分类工作是一项专业性很强的工作，目前医院评审条款中规定编码员必须取得编码资格证书。所以别想让计算机替代人类进行疾病分类工作，全是错误。 （3）各省市使用的ICD字典不一致，目前北京使用ICD-10临床版，另有全国版、上海版等。;（4）疾病分类工作不单单是ICD条目录入，更包含一些查询、统计需求。大家在日常工作中也遇到过这类需求，注意控制系统的内涵和外延，将功能划分到合适的系统。 （5）编写统计分析程序时注意选择号数据源：医师选择的诊断（MR_Diagnose）实时性最强，但是准确性低，包含门诊诊断。病案系统的编目模块实时性差（编目后才能使用），但是准确性高。;（6）编目系统是病案系统中最复杂的子系统，而且很有可能需要和其它外部（第三方公司）系统进行接口。需要大家把握好几点 数据同步时间选择 ICD字典对照问题 由于病历回收迟延引起的数据不齐的现象 交换文件的格式或者接口标准的把握 ;病历扫描工作;;;???我们工作的启示： （1）公司也有相类似的产品：电子病历归档系统 （2）该系统投入使用的瓶颈：如果自动化生成图像的覆盖面不够广，病案科人员宁愿去把所有纸张从高速扫描仪上过一遍。 原因：在每一本病历中挑选需要扫描的内容耗费的时间远比扫描时间要长，而且更容易出错！;（3）在医院体系建设方面提出建议：尽量减少参与医院信息系统建设的公司，因为过多的接口不仅不稳定，而且涉及公司良莠不齐能否满足接口需求也是个变数。 （4）公司内，涉及输出病历表格的系统，均应提供统一的图像输出功能。不仅能够实现数据层面的交换，也能实现图像的存储和调阅。 （5）病历资料的纸张尽量标准化，采用A4纸。这样不仅有利于病历的整理和装订，同样也有利于扫描工作。 ;病历整理工作;住院病历资料顺序 1、首页 2、入院记录 3、首次病程记录 4、病程记录（手术记录） 5、出院（死亡）记录 6、会诊记录 7、检查报告 8、辅助检验报告 9、病理报告 10、知情同意书 11、医嘱单 12、体温记录 13、护理记录 14、门诊病历（如果有）;对我们工作的启示： （1）病历资料的印刷是有明确规定的。例如字体、字号、页边距（装订线）等信息。如果大家有参与相关输出病历表格的系统的设计，注意向所在医院获取各种病历表格印刷的标准并遵循该标准。 （2）输出纸张尽量选择A4纸，特种纸张不利于病历整理装订工作。 ;病历归档;;对我们工作的启示： （1）病案归档工作是一项劳动强度非常大的工作，对于年出院量在5万人次的医院，平均每天要归档200份以上的病历。 （2）减少纸张病案的下架，不仅是对纸张病案的保护，也是减少丢失，杜绝纠纷的重要措施。;（3）如何减少纸张病案的调阅？ 更多的病历资料被数字化（不仅指图像的扫描，也包括数据交换本身）。 HIS各系统能够提供灵活的查询程序，方便医师能够找到所需资料。 查询结果准确率的提高，可以大幅度减少病历的调阅，也即是传说中的“百发百中”。 简化查询，让医师输入一次查询条件便能获取所有资料，也即是提高系统的集成度。 ;病历复印;复印目的;办理手续： 本人：带自己身份证 帮人代办：带患者身份证、你的身份证 办公时间：工作日，上班时间 费用：0.4元/页 可以复印内容：客观部分，例如首页、入院记录、手术记录、出院（死亡记录）、医嘱单、体温单、知情同意书 ;对我们工作的启示： （1）保证各种资料的前后一致性：有些资料临床医师可能会修改，需要在复印时给出提示。 （2）对医师按时完成病历进行控制，保证患者能够及时复印病历。 （3）让越来越多的患者资料能够直接、集中地打印出来，方便复印接待人员。 （4）病历纸张选