2014年度护理不良事件分析.docVIP

xx医院2014年护理不良事件汇总分析 2014年度我院发生护理不良事件共24件，现对所有不良事件进行汇总分析，制定相应的对策方案，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下，见表1-2，图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下），对不良事件进行分级汇总，见图2。 0级 事件在执行前被制止 Ⅰ级 事件发生并已执行 但未造成伤害 Ⅱ级 轻微伤害 生命体征无改变 需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级 中度伤害 部分生命体征有改变 需进一步临床观察及简单处理 Ⅳ级 重度伤害 生命体征明显改变 需提升护理级别及紧急处理 Ⅴ级 永久性功能丧失 Ⅵ级 死亡 表1 24起不良事件的上报形式 上报形式 例数 百分比（%） 主动上报 20 83.4 病人投诉 4 16.7 表2 24起不良事件的分类 类别 例数 百分比（%） 意外 伤害 患者伤害 7 29.2 37.5 护士伤害 2 8.4 操作不当 8 33.4 执行医嘱错误 3 12.5 服务态度 2 8.40 其他（输血反应） 2 8.40 图1 24起不良事件科室分布情况 图2 24起不良事件分级汇总 由表2可以看出，本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面，其次是服务态度和输血反应方面，前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则，此三类不良事件将作为明年质控的重点。 图3 24起不良事件类型分析——柏拉图 图4 不良事件发生地点 注：1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等 由图4可以看出，本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房，大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者，这类患者容易被忽视，因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。 二、护理不良事件责任人层级汇总 图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况 注：系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）； 系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比 由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%，全院临床一线合同护士占74.10%，；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%），无法起到“传帮带”作用，导致一线年轻护士业务能力水平低下。在这种现状下，合同护士引起不良事件的概率必然会增大，基于这种现状，护理部也已经制定了有关初级护士的培训方案，但从结果看，培训效果甚微，说明培训方案有待改善，培训方法有待提高，因此对合同护士如何进行分层、有效培养将作为本方案进一步修订的重点。 图6 不良事件责任人起始学历与工龄关系 图7不良事件责任人起始学历与不良事件原因关系 由图6可以看出，不良事件责任人中≤5年护士起始学历为专科及本科，≥10年起始学历为中专，起始学历与工龄基本呈负相关，这与我院护理人员结构是一致的，也进一步说明分层培训的必要性。由图7可以看出，不良事件责任人的共性问题是评估沟通不良，在临床护理操作过程中忽视了正确评估及有效沟通的作用，进而为不良事件的发生形成隐患；专科及本科学历在制度执行与技术方面问题较为突出，她们大多为80/90后，思维灵活、不爱默守陈规、职业认同感低、临床经验少，风险意识差、动手能力低，因此在规章制度、流程方法、服务态度、技能操作上会出问题；中专学历在技能操作上的问题是没有的，说明高年资护士在多年临床经验积累的基础上，护理操作已经运用自如、习惯成自然了，针对她们主要是评估能力、沟通协调技巧、专业内涵及整体素质的提高。 本年度不良事件各类别是依据我院《护理不良事件主动上报表》中各项内容进行汇总，发现表中不良事件级别划分不明显、填报格式过于繁琐、事件经过描述不清、责任人身份层次简单，不利于汇总分析，故我部将于明年对本表进行修订。 二、原因分析 表3 24起不良事件发生的主要原因 原因 次数 百分比（%） 评估不足 16 37.2 沟通不良 12 27.9 制度/流程 10 23.3 技术不熟/违规 3 7.0 其他（个体差异/环境设备） 2 4.7 图8 不良事件原因分析——柏拉图 由图8可以看出，造成护理不良事件发生的原因主要是评估不足和沟通不良，其次是制度/流程内容不健全或执行不严，第三是操作不熟练/违规，其中评估与沟通、制度与流程问题占总数的88.4%；根据80/20原则，把这三项作为改善的重点，进行具体分析进而制定相应措施以避免不良事件的发生。 工具选择不合理1、评估不足和沟通不良评估沟通不良 工具选择不合理 评估沟通不良 沟通知识培训不到位 培训少