核技术利用建设项目环境影响评价登记表.docxVIP

核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响登记表 建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或盖章）：通迅地址： 邮政编码： 电子邮箱： 联 系 人： 联系电话： 表 1 项目基本情况 建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资 （万元） 环保投资 （万元） 投资比例（环保投资/总投资） 项目性质 □ 新 建 □ 改建 □ 扩建 □ 其它 占地面积（m2） 放射源 应 用类 型 射线装置 其它 销售 使用 □ 生产 □ 销售 □ 使用 □ Ⅳ类 □ Ⅴ类 □ Ⅳ类 □ Ⅴ类 □ Ⅲ类 项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附 项目所在地的区域图、项目的周边关系国；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有 项目的许可证等文件。） 表 2 表 2 放射源 序号核素名称总活度（Bq） 序 号 核素 名称 总活度（Bq）/ 活度（Bq）×枚数 类 别 活动 种类 用途 使用场所 名称 贮存方式与 地点 备注 表 3 射线装置 序号名称型号类 最大管电压 序 号 名称 型号 类 最大管电压数量 别 （kV） 最大管电 流（mA） 用途 场所 备 注 废弃物名称 状态 核素名称 活度（Bq） 年产生量 暂存情况 最终去向 注：放射性废弃物主要是指废旧放射源。 表 5 表 5 污染源描述 主要描述污染物和污染途径，包括污染源的位置、产生量等。 表 6 表 6 辐射安全与防护措施 主要描述项目的安全与防护设施，说明其设置情况、作用、有效性等。 表 7 表 7 辐射安全管理 主要介绍辐射安全与环境保护管理机构（人员）的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射 事故应急预案等。 表 8 表 8 审批 审批意见： （ 公章 ） 经办人 年 月 日