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精神科病历书写规范 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N] 精神科病历书写规范 1、病史 （1）一般情况 注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、 病史可靠程度等。 （2）主诉 用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间， 症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过 20 字。 （3）现病史 按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病 发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程 较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时 间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因（包