病例书写规范.pptVIP

术前讨论(tǎolùn)记录 1、因患者病情较重或为三、四级手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 。 2、内容(nèiróng)包括：术前准备情况及病人耐受手术的能力的估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 第四十一页，共六十二页。 手术(shǒushù)记录 由手术者书写的反映手术一般情况(qíngkuàng)、手术经过、术中发现及处理等情况(qíngkuàng)的特殊记录。 第四十二页，共六十二页。 13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。 14、住院体检(tǐjiǎn)患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） 第九页，共六十二页。 应当(yīngdāng)由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。 第十页，共六十二页。 16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印(dǎ yìn)病历，应及时打印(dǎ yìn)，形成纸质病历，并签名。 17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。 第十一页，共六十二页。 门（急）诊病历书写要求(yāoqiú)及内容 1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物(yàowù)过敏史等项目。 3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十二页，共六十二页。 门（急）诊病历书写(shūxiě)的内容 初诊病历记录： 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 病史(bìnɡ shǐ)：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记述。 第十三页，共六十二页。 5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一步检查措施(cuòshī)或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。 第十四页，共六十二页。 复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助(fǔzhù)检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 第十五页，共六十二页。 观察室病历： 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时间超过48小时，按收治入院(rù yuàn)处理，书写入院(rù yuàn)记录。 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。 第十六页，共六十二页。 住院(zhù yuàn)志书写要求及内容 住院志的书写形式分为 ： 入院记录(jìlù)：应当于患者入院后24小时内完成； 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。 第十七页，共六十二页。 1、患者一般情况 2、主诉 ： 词句(cíjù)应简明扼要 。 主诉不能忽略时间概念。 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 字数一般不超过20字。 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。 入院记录的书写(shūxiě)要求及内容 第十八页，共六十二页。 3、现病史： 内