儿童全麻术后1月口腔健康影响及焦虑调查.docxVIP

小朋友全麻术后1月口腔健康影响及焦虑调查 孩子的姓名 [填空题] * 孩子的手术日期 [填空题] * 您是孩子的： [单选题] * 母亲 父亲 （祖）父母 您的年纪： （周岁）(不是孩子的年纪，是您的年纪) [填空题] * 低龄小朋友口腔健康影响量表 对于下列每个问题，请回想孩子全麻手术后一月，也就是现在的生活状况，选择最能描述您孩子的经历或您自己的经历的答案。 ①近来，您的孩子口腔或面部关节感到疼痛的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ②近来，您的孩子喝冷、热饮饮料困难的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ③近来，您的孩子发生进食困难的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ④近来，您的孩子发生发音困难的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ⑤近来，您的孩子因口腔问题耽搁学校课程的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ⑥近来，您的孩子因口腔问题发生睡眠障碍的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ⑦近来，您的孩子因口腔问题而脾气急躁、意志消沉的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ⑧近来，您的孩子在其它孩子面前不敢微笑的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ⑨近来，您的孩子因口腔问题郁郁寡欢的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ⑩近来，您或您的家人由于孩子的口腔问题感到心烦意乱的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ?近来，您或您的家人由于孩子的口腔问题感到心里内疚的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ?近来，您或您的家人由于孩子的口腔问题旷课及请假的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 ?近来，由于孩子的口腔问题对家庭财政产生影响的频率 [单选题] * 从不 几乎没有 偶然 经常 很频繁 不懂得 家长口腔健康影响程度量表 对于下列每个问题，请回想个人现在的生活状况，选择最能描述您自己的经历的答案。 1、近来，您咬或咀嚼食物时有困难的频率 [单选题] * 一点也不 ○很轻微 ○中档程度 ○较严重 ○非常严重 2、近来，您因口腔问题而出现过明显疼痛的频率 [单选题] * 一点也不 ○很轻微 ○中档程度 ○较严重 ○非常严重 3、近来，您吃东西感到不舒适的频率 [单选题] * 一点也不 ○很轻微 ○中档程度 ○较严重 ○非常严重 4、近来，您味觉变差的频率 [单选题] * 一点也不 ○很轻微 ○中档程度 ○较严重 ○非常严重 5、近来，您因口腔问题而难以完毕日常工作的频率 [单选题] * 一点也不 ○很轻微 ○中档程度 ○较严重 ○非常严重 焦虑自评量表 (SAS) 填表注意事项：下面有二十条文字（括号中为症状名称），请认真阅读每一条,把意思弄明白，然后根据您近来1周的实际感觉，在适宜的放个例划一种勾“√”，每一条文字后有四个方格,表达:没有或有极少时间；少部分时间；相称多时间；绝大部分或全部时间。 近来1周，我觉得比平时容易紧张和着急 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我无缘无端地感到胆怯 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我容易心里烦乱或觉得惊恐 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我觉得我可能将要发疯 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我觉得一切都较好，也不会发生什么不幸（此题与其它题反向，请注意 阅读题目后进行选择） [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我手脚发抖打颤 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我由于头痛、颈痛和背痛而苦恼 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我感觉容易衰弱和疲乏 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我觉得心平气和，并且容易安静坐着（此题与其它题反向，请注意阅读题目后进行选择） [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我觉得心跳得快 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间 绝大部分或全部时间 近来1周，我由于一阵阵头晕而苦恼 [单选题] * 没有或有极少时间 少部分时间 相称多时间