新版职业健康检查表.docxVIP

编 号 ： 贴照片处姓 名 ： 身份证号： 联系电话： 单 位 ： 填表日期： 贴照片处 类 别： 上 岗 前：（ ） 在岗期间：（ ） 离 岗 时：（ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 职业健康人员信息登记表 姓 名出生 日期身份证号码籍 贯 家庭 住址 毒害种类和名称： 性别 总工龄（年）  电话号码 年 龄（岁） 接害工龄（年） 受检人签名： 用人单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检查本人填写）： 起止日期 起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 二、既往史： 三、急慢性职业病史： 病 病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史： 初潮： 初潮： 岁 经期：（ 周期：（ ）天 ）天 停经年龄： 岁 五、生育史： 现有子女 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 六、烟酒史： 不吸烟 □ 偶吸烟 □ 经常吸烟 □ （ ）包/天，共 年； 不饮酒 □ 偶饮酒 □ 经常饮酒 □ （ ）ml/天，共 年； （ 在适合你的项目□内划“√” ）七、其它： （ 在适合你的项目□内划“√” ） 八、症状 项 目 有 无 持续时间 项 目 有 无 持续时间 1 头痛 - 35 气短 - 2 头（晕）昏 - 36 胸闷 - 3 眩晕 - 37 胸痛 - 4 失眠 - 38 咳嗽 - 5 嗜