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住院患者发生跌倒的原因分析 摔倒是指因突然、不独立和不规则的姿势变化而发生的、低于原始位置的平面。跌倒是住院患者容易发生的不良事件,据报道,平均每年每例住院患者发生跌倒的次数为1.4次。跌倒往往导致患者机体创伤,功能状态衰退,生活质量明显下降,同时延长住院时间和增加医疗、护理费用,甚至危及生命。因此如何减少住院患者发生跌倒的概率,成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文通过对我院2008-2011年患者发生的跌倒事件进行回顾性研究,分析跌倒发生的原因及特点,探讨减少跌倒事件的发生,提高患者安全的有效措施。 1 对象和方法 1.1 住院患者消失事件 以2008年1月至2011年12月本院临床护理单元上报的住院患者跌倒事件96例为研究对象,男性62例,女性34例。统计患者的原发病、陪护情况、跌倒的时间和地点等。 1.2 医疗不良事件的调查与分析 采用根本原因分析法进行回顾性研究。根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是一种回溯性的不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于对个人执行上的检讨。通过根本原因分析,可以了解造成医疗不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程,同时找出解决问题的方法,以减少失误的发生。通过RCA分析跌倒发生的原因、地点、发生的具体时间、患者年龄、原发病、陪同情况等,分析发生跌倒的根本原因,再根据根本原