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护理文件书写规范与质量控制

;一、护理文书常见问题分析;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（三）输液卡常见问题;（三）输液卡常见问题;(四）护理记录常见问题;1、首次护理记录书写不完整;2、病人转科记录不规范;3、转入护理记录太简单?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;5、记录语言不准确或不清楚;5、记录语言不准确或不清楚;6、语言表述不恰当;6、语言表述不恰当;7、无重点、无意义，缺乏个性化?;7、无重点、无意义，缺乏个性化;7、无重点、无意义，缺乏个性化;8、医护记录不相符，或记录单互相矛盾;?8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清;客观资料主观资料

患者提出不想输液“患者不合作拒绝输液”

可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。

;10、编造记录内容;10、编造记录内容;写什么？怎么写？;PIO思路方式;影响书写因素;怎

样

记

举

例

;入院;出院;预术;手术;检查与监护;生命体征的描述

;意识瞳孔;面色、皮肤、血运;症状记录;吸氧、用药;高热病人;昏迷病人;休克病人;重危病人;重危病人;重危病人;二、护理文书的内容;记录的重点是护理行为，包括：

1、护理措施

2、病情观察

3、护患沟通

4、健康指导

5、执行医嘱

（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）

;1、护理措施;1、护理措施;2、病情观察;3、通知医生未作处理如何记？;3、通知医生未作处理如何记？;4、告知患者或家属自己做的操作如何记？;5、如何记录患者的主诉内容;6、健康教育如何记录?;7、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？;8、术后病人交接压伤时切口算??算皮肤不完整？;三、哪些是必须记录的内容？;四、记录中应反映哪些问题？;五、护理文书的重要性;护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。

患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用

症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记

录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉

;值得思考的几句话！！

;记录总原则：切记！！;谢谢！;9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。***

10、人的志向通常和他们的能力成正比例。****

11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。*****

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。****

13、志不立，天下无可成之事。*****

14、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfIdgonealone,Icouldnthaveseennearlyasmuch,becauseIwouldnthaveknownmywayabout.

。****

15、会当凌绝顶，一览众山小。*****

16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。***

17、一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣。****