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衰弱评估量表（FARIL量表）

条目

询问方式

分数

是=1分

否=0分

疲乏

过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏

1

1

1

阻力增加/耐力减退

在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难

1

1

1

自由活动下降

在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完1个街区（100m）较困难

1

1

1

疾病情况

医生曾告诉你存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤（微笑皮肤癌除外）充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等

1

1

1

体重下降

1年或更短时间内出现体重下降≥5%

0

0

0

评定总分

/

4

4

4

评定结果

衰

弱

综

合

征

衰

弱

综

合

征

衰

弱

综

合

征

评估日期

8-7

8-14

8-21

评估者签名

万菁

万菁

万菁

说明：≥3分可诊断为衰弱综合征；＜3分为衰弱前期；0分为无衰弱健康老人。