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胶原蛋白注射知情同意书

姓名

性别

年龄

身份证号

术前诊断

项目名称

尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。

治疗潜在风险和对策

医生告知我医疗美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗术式根据不同患者的情况有所不同，有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关治疗的情况：

a.我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足我的要求。如需调整，我应理解并配合医生；

b.我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

c.我理解治疗部位的术后反应需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢复时间长短不一样；

d.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜治疗的情况，术前应如实告知医师；

e.我理解人体的两侧并不完全相同，因此治疗也不能使两侧完全对称或一致；

f.我理解治疗前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权：

g.我理解我应按照医生要求按时复诊。未按医生要求复诊，需要治疗调整时，所需一切费用由我承担；

h.我理解如我不进行医疗美容项目的治疗，只能维持现在的形态。

2、禁忌症：

对本品已知的各种成分有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病；活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12岁以下儿童慎用；有发热、急性感染者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等应如实告诉医生，以便医生判断。

3、我理解填充剂注射治疗是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

a.注射后可能有瘙痒、红肿、疼痛、硬结等局部反应。如24小时后依然存在，请向医生咨询；b.少数人注射后治疗部位可能出现淤青、红斑，一般2周左右缓解；c.感染：伤口可因治疗部位，治疗难度，个人体质等特定原因而发生感染，需进行相应治疗；d.可能出现局部皮肤发红，发白、色素沉着、色素脱失等。e.任何治疗麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。

4、填充剂注射治疗特殊风险

a.治疗初期少数顾客治疗部位可能出现可触及、外观不显现的结节状况，属正常现象不予以处理；极少数顾客治疗部位可能出现外观显现小结节，可在医生指导下行局部按摩助于尽快消散；对于顾客治疗部位出现外观显现而不能在一定时间消散者，需到院医生复查给予处理。

b.填充皱纹时皮肤较薄者可能会出现治疗部位毛细血管扩张，一般6-12个月好转，极个别需要仪器辅助治疗恢复。c.注射后治疗部位罕见感觉减弱、水疱、结痂、色沉以及疤痕，以上情况一般在3-6个月逐渐好转，个别需1-2年修复。d.注射后治疗部位有可能出现局部组织坏死、失明等严重并发症。e.因为个人体质原因注射几个月后可能出现迟发红肿、肉芽肿，此乃个体与注射材料之间的差异化反应，应积极与医生配合治疗。

5、治疗成功可能性和效果

a.一次一定剂量填充剂的填充只能取得相对应的改观和效果，观察吸收和再生情况，如有需要，可适时适量补充；b.一些部位经过单次填充可能满足需求，但某些部位则必须通过多次的注射才可能取得更理想效果；c.影响填充治疗效果维持时间的因素包括：患者的年龄、健康情况、注射部位、生活习惯、注射材料的类型等，我们主张少量多次注射。

6、特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，我应积极配合医生。

医师陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

求美者知情选择

a.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作中及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且