长假期间离校学生安全责任协议书2.docVIP

长假期间离校学生安全责任协议书

甲方：_______________学院

乙方：呼伦贝尔学院＿＿＿＿＿学院＿＿＿级_________班_________同学

协议内容：

为加强学校管理，规范学生行为，强化学生纪律观念和自律意识，促进学生健康成长。根据我院学生管理要求长假期间请假离校的学生要注意个人安全，乙方在请假外出做到“三要”、“三不准”：遇有线索要报告，遇有群体性聚集的场合要离开，遇有紧急情况和要挟要求救；做到不准参与聚集、串联与游行，不准接受任何采访，不准夜不归宿，离校期间乙方发生的一切事故，甲方（学校）不承担任何责任，。

学生本人签字：年月日

辅导员（班主任）签字：年月日

学院盖章：年月日

备注：

你离校前，院、系辅导员或班主任是否对你进行了安全教育？＿＿＿＿＿（是或否）

班级

姓名

性别

本人电话

家长姓名及

电话（父、母）

家庭详细住址

（邮政编码）

离校原因

请假时间

父：

从月日

母：

至月日

与家长沟通情况：

年月日