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精神障碍患者包保责任书

一、患者基本情况

姓名：性别：年龄：职业：

家庭详细住址：

身份证号：

疾病诊断：危险分级：

二、包保责任各方及职责

1.患者监护人

签字：日期：年月日

职责：履行监护责任。照料、看护被监护人的日常生活，观察被监护人的病情变化，防止被监护人失踪或下落不明、流浪乞讨、肇事肇祸，了解被监护人去向及行为，禁止被监护人从事高危活动，以及到学校、机关及其他人员密集场所，发现异常情况应及时管控并向村组干部、驻村民警、分包医生报告，做到24小时不失控。配合公安、村（社区）、医疗部门人员开展随访管理工作。

2.乡镇（街道）包村（社区）干部

签字：日期：年月日

职责：组织签订《包保责任书》，会同村干部指导监督监护人履行好监护职责，协助村（社区）、监护人办理监护奖励手续。组织其他相关部门开展患者管理管控工作，做好与监护相关的督促协调工作。

3、乡镇（街道）精防医生

签字：日期：年月日

职责：对严重精神障碍患者定期开展病情随访、指导居家服药、开展健康教育，对病情不稳定患者联系转诊。对监护人开展安全防护知识教育，防止发生家庭内伤害事件。

4.派出所包村（社区）民警

签字：日期：年月日

职责：及时把评定为3级及以上精神障碍患者录入公安部门严重精神障碍患者信息管理系统，按时入户随访，督促监护人落实监护责任。对严重精神障碍患者进行管控，防范肇事肇祸案事件的发生。发生肇事肇祸案事件时及时配合监护人和家属送诊，必要时进行强制医疗。

5.村（社区、居）委会干部

签字：日期：年月日

职责：为分包患者建立档卡，会同其他部门开展患者服务管控工作，督促监护人全面履行监护责任，及时掌握患者动态。协助监护人做好监护奖励的申请、领取等工作。

本责任书一式两份，由村（社区）及乡镇（街道）各存一份。