城乡居民糖尿病健康素养调查问卷中国健康教育中心.docxVIP

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问卷编号

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城乡居民糖尿病健康素养调查问卷

您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡居民糖尿病相关知识、态度和行为的现状调查，目的是了解我国城乡居民糖尿病健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡居民糖尿病健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。

如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。感谢您的支持与配合！

调查员： 调查日期：

质控员： 核查日期:

一、基本情况（请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√” 。）

年龄： 周岁

性别： ①男 ②女

身高： 厘米

斤体重：

斤

腰围： 厘米

您现在或退休前从事的职业：

①公务员 ②教师 ③医务人员 ④其他事业单位人员

⑤学生 ⑥农民 ⑦工人 ⑧其他企业人员 ⑨其他

文化程度：

①不识字或识字很少

②小学

③初中

④高中/职高/中专

⑤大专/本科

⑥硕士及以上

婚姻状况：

①未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他

您的家人（父母或兄弟姐妹）中，有人得糖尿病吗？

①有 ②没有 ③不知道

您认为您有可能得糖尿病吗?

①有可能 ②不太可能 ③不可能 ④不知道

1.11您是否曾被诊断患有以下疾病?

①高血压 ②冠心病

（可多