国家基层糖尿病防治管理指南(202312瑞金).ppt

***************************转诊转回基层医疗卫生机构的标准1．初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定2．糖尿病急性并发症治疗后病情稳定3．糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制4．其它经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者目录指南制定说明管理基本要求健康管理流程糖尿病诊断、治疗、转诊糖尿病长期随访管理糖尿病长期随访管理档案的建立初诊糖尿病患者由基层医疗机构在建立居民健康档案的基础上，建立糖尿病患者管理档案，要详细询问糖尿病病情，是否存在糖尿病家族史等糖尿病的健康档案至少应包括患者健康体检、年度评估和随访服务记录随着信息化系统的不断完善，医疗卫生服务信息的互联互通，患者的就诊记录、转会诊以及住院记录均应纳入健康档案内容糖尿病患者档案应统一保存在电子数据中心，注意隐私保护纸质档案由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档糖尿病长期随访管理健康检查与评估基层医疗卫生机构应对糖尿病患者进行健康体检同时应对糖尿病患者开展初诊评估和年度评估，评估主要内容包括疾病行为危险因素、并发症及并存临床情况，体格检查及实验室检查信息等糖尿病长期随访管理随访与管理建议按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》对糖尿病患者开展随访管理有条件的地区可开展糖尿病前期人群的干预管理。基层２型糖尿病患者随访服务记录表及糖尿病前期人群的干预管理内容详见《手册》基层医疗卫生机构在对糖尿病患者的诊疗过程应当按照《糖尿病分级诊疗服务技术方案》（国卫办医函【2015】1026号）开展临床检查，具体内容和频次见下表糖尿病长期随访管理检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率体重/身高超重/肥胖每月1次腰围超重/肥胖每月1次血压高血压每月1次空腹/餐后血糖每月2次（一次空腹一次餐后）糖化血红蛋白*在治疗之初每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次尿常规糖尿病肾病每6个月1次随访与管理建议注：*为有条件的医疗机构开展糖尿病长期随访管理检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯血脂异常每年1次尿白蛋白/尿肌酐*糖尿病肾病每年1次血肌酐、尿素氮糖尿病肾病每年1次肝功能肝功能异常每年1次心电图心脏、大血管并发症每年1次眼：视力及眼底*糖尿病视网膜病变每年1次足外观、足背动脉搏动糖尿病足每年4次神经病变的相关检查周围神经病变每年1次随访与管理建议注：*为有条件的医疗机构开展看观谢谢****糖尿病防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高。为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基本公共卫生项目基层糖尿病防治管理办公室，特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定本指南。********************糖尿病诊断诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用WHO（1999年）标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血的血糖值仅作为参考分型糖尿病诊断我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，共分为4类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型，2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点如表：注：本指南管理对象为年龄≥18岁的成人2型糖尿病患者，对初次发现血糖异常，临床分型不明确者应及时转诊。注：a包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体（ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体（IA?2A)、锌转运体8抗体（ZnT8A）等糖尿病诊断血糖测量血糖检测方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、HbA1c测定、糖化白蛋白（glycatedalbumin，GA）测定糖尿病诊断毛细血管血糖检测规范流程（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。（3）皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。（4）严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。（5）测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。（6）使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理糖尿病诊断筛查对发现的2型糖