同济大学学生休学申请表因病休学.docxVIP

同济大学学生休学申请表（因病休学）

学号

姓名 专业

现年级

休学原因：（在序号上打钩，勾选一个原因）

1、精神疾病2、传染疾病3、心理疾病4、其它疾病

家庭地址

联系电话

申请原因：（请注明休学时间）

申请人签字： 年 月 日

家长意见：

家长签字： 年 月 日

班主任意见：

班主任签字： 年 月 日

学院党委（总支）意见：

分管负责人：

（单位盖章）

年月日

学院意见：

教学副院长：

（单位盖章）

年月日

备注：

因病休学的学生，必须在休学期满前一个月向所在院系书面申请复学，并附二级甲等以上医院病因诊断、诊疗记录、康复诊断等材料，经学院、同济大学附属同济医院分院复核、本科生院同意后可办理复学手续。复查仍不合格或休学期满不办理复学、退学手2卖者，学校将对其作退学处理。

学生、家长承诺并签字：