人工(药物)流产手术协议书.docVIP

人工流产（药物流产）手术协议书及手术记录表

姓名年龄婚姻术前体温B超检查

末次月经日期，高危因素。

特殊情况备注：___________________________________________。

术前查体排除生殖器急性炎症、各种疾病急性期等禁忌症，自愿要求人工流产负压吸引术（钳刮术），手术可能发生的并发症已向患者告知：（术后注意事项详见本页反面。）

1、术中并发症：术中出血、子宫穿孔、人工流产综合征、宫颈裂伤、漏吸、羊水栓塞。

2、近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管粘连或宫腔粘连。

3、远期并发症：盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、再次妊娠并发症增多等。

4、药物流产失败、不全流产、大出血、流产后持续流血需进行人工流产（清宫）手术。

本人理解上述说明，自愿要求人工流产（药物流产），对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理解，并签字：医师

手术记录：

子宫位，扩张宫颈号到号，吸管外径cm，

宫腔浓度:术前cm，术后cm,吸宫负压mmHg,宫腔内容物g,绒毛：有无。

特殊情况备注：

手术医师签字：