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附件1
河北省大学生实践教育基地建设项目
申报书
基地名称：
实践基地类别：
推荐高校：
依托单位：
所属行业：
基地负责人：
联系电话：
填报日期：
河北省教育厅制
二○一二年十一月
填写说明
1、本项目申报须附企事业单位简介、资质证明、学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》作为申报支撑材料；
2、申报书中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。
1.实践基地总体情况
基地名称
基地依托单位
基地依托单位地址
基地建立时间
基地所面向的
主要单位
年接待实践
学生人数
是否签订正式的合作协议
协议签订时间
协议合作
年限
基地依托单位基本情况
法人代表
联系人
联系人电话
联系人所在
部门及职务
单位性质
主管单位
基
地
负
责
人
情
况
实践基地学校负责人情况
姓名
性别
出生
年月
民族
单位、职务
专业技术职务
学历/
学位
毕业
院校
通讯
地址
邮编
电子
邮箱
联系电话
主要
职责
主要
经历
2.基地的工作状况
2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）
2-2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）
2-3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）
3.基地的建设思路
3-1．建设思路、建设内容
3-2．建设目标和建设计划（建设目标和建设计划，包括实践专业、实践内容及企业课程等）
4.基地的组织管理体系
（组织管理体系框架、双方职责和任务）
5.基地实践条件建设及课程建设
6.实践指导教师队伍建设
（基地依托单位师资建设、学校师资建设）
7.保障条件
（双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障）
8.经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要自行确定项目名称）
序号
项目
经费测算依据
金额
（万元）
1
2
3
4
5
6
合计
9.学校意见
（盖章）：年月日
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