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1,镇痛
危重病人疼痛涉及身体与精神两方面,都需要充足镇痛。
阿片类止痛剂
需要静脉应用阿片类止痛剂,首选芬太尼,氢吗啡酮和吗啡。
定时或持续输入阿片类药品优于“按需”(PCA),PCA应用需要患者的充足理解和掌握操作办法。
用于急性疼痛快速止痛,首选芬太尼。
血流动力学不稳定或肾功效不全,首选芬太尼或氢吗啡酮。间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮,由于其作用时间长。
吗啡、芬太尼药效比较
吗啡
芬太尼
负荷量
5~15mg
50~150ug
持续量
1~6mg/h
30~100ug/h
起效
10~20min
1~2min
持续
4h
1h
非阿片类止痛剂
NSAID或对乙酰氨基酚合用于某些状况的阿片类药品辅助。
NSAID治疗时亲密监测肾功效及胃肠道出血,肠内途径首选。
2,镇静
镇静必须在提供充足的镇痛,去除可逆性诱因后开始。用于急性躁动快速镇静,首选咪达唑仑或安定。
需要快速苏醒时首选异丙酚。
咪达唑仑建议短期使用,持续输入超出48~72小时其苏醒和拔管时间无法预测。
间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。逐步减少剂量或每日中断给药。
持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度,对应热卡记入营养支持。
镇静,镇痛大剂量或持续7天以上应逐步减少剂量,以防止戒断。
惯用镇静药品比较
安定 劳拉西泮 咪达唑仑 异丙酚
负荷量
~kgkg
~kg
~1mg/kg
间隔
3~4h
6~12h
1~4h
轻度镇静
~kg/h1~3mg/kg/h
深度镇静
~kg/h3~6mg/kg/h
起效 1~3min 5~15min 1~2min 1min
唤醒 不定 10min
3,谵妄
首选氟哌啶醇。
应用氟哌啶醇治疗时,应当监测患者的心电图变化(QT间期延长和心律失常)
二、ICU惯用评分
1、格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼反映
得分
言语反映
得分
运动反映
得分
正常睁眼
4
回答对的
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
对疼痛刺激能定位
5
刺痛睁眼
2
言语错乱
3
对刺痛有规避反映
4
无睁眼
1
含糊不清
2
刺痛时肢体屈曲(去皮层状态)
3
无反映
1
刺痛时肢体过伸(去脑状态)
2
无反映
1
备注:将三类得分相加,即得到GCS评分(最低3分,最高15分)
选评判时的最佳反映计分(运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分),改良的GCS评分应统计最佳反映/最差反映和左侧/右侧运动评分
三项指标的分数加起来得到的总分,就是所谓的「昏迷指数」,能够做为预后的参考。
就头部外伤为例,一开始为3或4分的病患,统计起来有85%的机会会死亡或成为植物人;
但若超出11分的病患,大概只有5~10%的机率会如此,而有85%的机会能够部份或全部恢复;其它介於中间分数的恢复机率就随著分数愈低而递减。
根据分级可分为:
轻型:总分为13~15分,伤后意识障碍20分钟以内。中型:总分为9~12分,伤后意识障碍20分钟~6小时。
受伤后第1个24小时最高分恢复良好或中度残疾植物状态或死亡3-47%87%5-
受伤后第1个24小时最高分
恢复良好或中度残疾
植物状态或死亡
3-4
7%
87%
5-7
34%
53%
8-10
68%
27%
11-15
82%
12%
2、SequentialOrganFailureAssessment(SOFA评分)
系统
检测项目
0
1
2
3
4
得分
呼吸
PaO2/FiO2(Kpa)
>
且
且
呼吸支持(是/否)
是
是
凝血
血小板(109/L)
>150
101-150
51-100
21-50
21
肝
胆红素(umol/L)
20
20-32
33-101
102-204
>204
循环
平均动脉压(mmHg)
≥70
70
多巴胺剂量(ug/kg/min)
≤5或
>5或
>15或
肾上腺素剂量(ug/kg/min)
≤或
>或
去甲肾腺剂量(ug/kg/min)
≤
>
dobutamine(是/否)
是
神经
GCS评分
15
13~14
10~12
6~9
6
肾脏
肌酐(umol/L)
110
110-170
171-299
300-440
>440
24小时尿量(ml/24h)
201-500
200
备注
备注:1.每日评定时应采用每日最差值;2.分数越高,预后越差
多器官功效障碍评分
4、Ramsay镇静评分
概述
合用于接受静脉持续镇静患者。
临床状态ClinicalStatus
Score
焦虑,激动或不安
1
合作,服从及安静
2
入睡,仅对命令反映
3
入睡,对轻度摇晃或大的声音刺激反映
4
入睡,对伤害性刺激如用力压迫甲
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