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成人ADHD与其他精神障碍共病的流行病学调查

指导语

???在接下来大约30分钟的时间里您将进行一系列的量表评估，目的是对您的心理状况及个性特征进行评估，下面的问题并不存在所谓正确或者错误的答案，您只需要按照自己真实的状况完成就可以了。也许您会觉得自己并不完全如题目所描述的那样，这时候您可以根据选项选择最接近您的状况。请记住，这里并没有正确或错误，您只要如实回答问题就可以了

受试者基本信息

联系电话：[填空题]*

_________________________________

姓名：[填空题]*

_________________________________

年龄：[填空题]*

_________________________________

性别：[填空题]*

_________________________________

民族：[填空题]*

_________________________________

身高（cm）：[填空题]*

_________________________________

体重（kg）[填空题]*

_________________________________

腰围（cm）[填空题]*

_________________________________

宗教[填空题]*

_________________________________

婚姻史[单选题]*

○未婚

○已婚

○离异

○丧偶

生育史：[填空题]*

_________________________________

学历：[单选题]*

○小学

○初中/高中

○大学

○研究生

财政状况（平均人均月收入）：[单选题]*

○2000元以下

○2000元-5000元

○5000元-10000元

○1万元以上

吸烟史[单选题]*

○有

○无

饮酒史[单选题]*

○有

○无

诊断信息[单选题]*

○抑郁症

○双相障碍（抑郁相）

○双相障碍（躁狂Ⅰ型）

○精神分裂症

○广泛性焦虑障碍

首次发病年龄（岁）[填空题]*

_________________________________

总病程（月）[填空题]*

_________________________________

发病次数[填空题]*

_________________________________

本次病程（月）[填空题]*

_________________________________

精神疾病家族史:[单选题]*

○有

○无

既往史

1.神经系统疾病史:[单选题]*

○无

○脑梗死

○脑出血

○癫痫

○帕金森病

○颅内肿瘤

○头颅外伤史

○意识障碍史

○其他_________________*

2.心血管疾病史：[单选题]*

○无

○高血压

○冠心病,心房纤颤

○充血性心衰

○其他_________________*

3.内分泌代谢系统疾病史:[单选题]*

○无

○糖尿病

○高脂血症

○甲状腺功能亢进

○甲状腺功能减退

○其他_________________*

其他[单选题]*

○无

○自身免疫性疾病

○哮喘

○肿瘤

○慢性肺部疾病

○肝脏疾病

○肾脏疾病

○睡眠呼吸暂停

○视力障碍

○其他_________________*

成人ADHD自我报告表(ASRS)症状核表

????请回答以下的问题，使用本页的频率尺度去评量自己在每项准则的表现。在你回答问题时，选择最能描述你过去六个月中的感受与行为的选项。

1.当你不得不做一个无聊或困难的项目时，你经常犯粗心的错误吗?[单选题]*

○从不

○很少

○有时

○常常

○非常频繁

2.当你做枯燥的或重复的工作时,你有多长时间难以集中注意力？[单选题]*

○从不

○很少

○有时

○常常

○非常频繁

3.你是否经常不注意人们对你说了什么，即使是他们直接和你说话?[单选题]*

○从不

○很少

○有时

○常常

○非常频繁

4.一旦有挑战性的部分完成了，你用多少时间收拾项目的最后细节?[单选题]*

○从不花时间

○用一点时间

○用较少的时间

○用较多的时间

○用很多的时间

5.当你不得不完成一项需要组织的任务时，你有多难难以按顺序做事?[单选题]*

○从不

○很少

○有时

○常常

○非常频繁

6.当你有一个需要大量思考的任务时，你经常逃避或延迟开始吗?[单选题]*

○从不

○很少

○有时

○常常

○非常频繁

7.你在家里或工作中经常丢东西或找东西困难吗?[单选题]*

○从不

○很少

○有时

○常常

○非常频繁

8.你经常被周围的活动或嗓音干扰吗?[单选题