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医院******HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***
医
院
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HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：***
住院号：***
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性别：女姓名：*** 年龄：40岁 住院号：***7
性别：女
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
疾病介绍和治疗建议
术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。患者术前检查未见手术禁忌症。替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
术前诊断：1.
手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊
萎缩。有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。患者术前检查未见手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。手术一次完成。患者自身存在高危因素：[无]。高值医疗耗材：[无]。术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；
手术部位：上腹部
拟行手术日期：[手术日期]。手术一次完成。
患者自身存在高危因素：[无]。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策
1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；
3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘
4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘
5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。12)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；13)术中胆囊结石意外掉入胆总管，术后引起急性胆管炎；14)其它目前无法预计的风险和并发症。医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名：[医师签名]术者签名：[术者签名]签名日期：[签名日期]
5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
6) 术中、术后伤口渗血、出血；
7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
10)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；
11)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓
塞等。
12)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
13)术中胆囊结石意外掉入胆总管，术后引起急性胆管炎；
14)其它目前无法预计的风险和并发症。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存
在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：[医师签名]
术者签名：[术者签名]
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